胃肠间质瘤(GIST)的诊断与治疗

胃肠间质瘤（GIST）是一种罕见的消化系统肿瘤，主要来源于胃肠道的任何部位。最常见的发病部位是胃（60%）和小肠（30%），其他部位包括十二指肠（4-5%）、直肠（4%）、食管和阑尾（少数）。

对于局限型或潜在可切除型的患者，外科手术是首选治疗方法。然而，手术不能保证完全治愈，50%的患者在切除后可能会复发或转移。5年生存率大约为50%。

伊马替尼是转移性GIST患者的首选治疗药物。是否进行辅助性伊马替尼治疗取决于每个个体的预后因子，包括肿瘤大小和核分裂像（病理学参数）。核分裂像是比肿瘤大小更重要的预后因子，50倍高倍视野中>5个有丝分裂细胞的患者有高复发风险。

肿瘤直径>3cm的患者可以从伊马替尼辅助靶向治疗中获益，明显延长无复发生存时间（relapse-free survival, RFS），尽管总体生存时间（overall survival, OS）无明显改善。北欧的多项临床研究结果显示，在高复发风险患者中，术后伊马替尼治疗36个月比12个月，明显改善患者的RFS和OS。接受伊马替尼治疗的时间越长，复发率越低。

高危复发患者的定义包括：肿瘤大小>5cm；分裂指数>5核分裂像/50HPE；非胃部GIST；肿瘤破裂。对于胃部GIST<2cm的患者，超声内镜下有高危表现者，应完整手术切除；否则，可定期观察。小肠GIST比胃GIST更具有侵袭性倾向；结肠GIST具有侵袭性的生物学行为，有核分裂像能力的肿瘤可复发或转移，即使肿瘤<2cm。

对于晚期GIST患者，具有外显子11突变时，近90％的患者可从伊马替尼的治疗中获益；外显子9突变时，近50％的患者可从伊马替尼的治疗中获益；大部分具有PDGFRA突变的患者对于伊马替尼治疗反应良好；在无KIT及PDGFRA突变的GIST患者中，仅有一小部分获益于伊马替尼的治疗；在伊马替尼耐药或不能耐受伊马替尼的患者中，有指征使用舒尼替尼；而瑞戈非尼的使用指征，则是伊马替尼和舒尼替尼使用后疾病进展。

手术切除GIST的原则包括：尽量避免扩大切除术，部分或楔形切除而获得阴性切缘是恰当的；淋巴结清扫通常不是必须的，除非SDH缺失；手术中应尽量避免破坏肿瘤的假包膜；术后病理切缘镜下阳性的患者，再次手术切除并无指征；应尽量避免并发症，避免复杂的多器官联合切除；直肠GIST应行保留直肠括约肌的手术；可行腹腔镜下手术切除；肿瘤移出体外时，需使用塑料袋避免肿瘤破裂及播散。