胃肠间质瘤(GIST)的诊断与治疗

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胃肠间质瘤(GIST)是一种罕见的消化系统肿瘤,主要来源于胃肠道的任何部位。最常见的发病部位是胃(60%)和小肠(30%),其他部位包括十二指肠(4-5%)、直肠(4%)、食管和阑尾(少数)。

对于局限型或潜在可切除型的患者,外科手术是首选治疗方法。然而,手术不能保证完全治愈,50%的患者在切除后可能会复发或转移。5年生存率大约为50%。

伊马替尼是转移性GIST患者的首选治疗药物。是否进行辅助性伊马替尼治疗取决于每个个体的预后因子,包括肿瘤大小和核分裂像(病理学参数)。核分裂像是比肿瘤大小更重要的预后因子,50倍高倍视野中>5个有丝分裂细胞的患者有高复发风险。

肿瘤直径>3cm的患者可以从伊马替尼辅助靶向治疗中获益,明显延长无复发生存时间(relapse-free survival, RFS),尽管总体生存时间(overall survival, OS)无明显改善。北欧的多项临床研究结果显示,在高复发风险患者中,术后伊马替尼治疗36个月比12个月,明显改善患者的RFS和OS。接受伊马替尼治疗的时间越长,复发率越低。

高危复发患者的定义包括:肿瘤大小>5cm;分裂指数>5核分裂像/50HPE;非胃部GIST;肿瘤破裂。对于胃部GIST<2cm的患者,超声内镜下有高危表现者,应完整手术切除;否则,可定期观察。小肠GIST比胃GIST更具有侵袭性倾向;结肠GIST具有侵袭性的生物学行为,有核分裂像能力的肿瘤可复发或转移,即使肿瘤<2cm。

对于晚期GIST患者,具有外显子11突变时,近90%的患者可从伊马替尼的治疗中获益;外显子9突变时,近50%的患者可从伊马替尼的治疗中获益;大部分具有PDGFRA突变的患者对于伊马替尼治疗反应良好;在无KIT及PDGFRA突变的GIST患者中,仅有一小部分获益于伊马替尼的治疗;在伊马替尼耐药或不能耐受伊马替尼的患者中,有指征使用舒尼替尼;而瑞戈非尼的使用指征,则是伊马替尼和舒尼替尼使用后疾病进展。

手术切除GIST的原则包括:尽量避免扩大切除术,部分或楔形切除而获得阴性切缘是恰当的;淋巴结清扫通常不是必须的,除非SDH缺失;手术中应尽量避免破坏肿瘤的假包膜;术后病理切缘镜下阳性的患者,再次手术切除并无指征;应尽量避免并发症,避免复杂的多器官联合切除;直肠GIST应行保留直肠括约肌的手术;可行腹腔镜下手术切除;肿瘤移出体外时,需使用塑料袋避免肿瘤破裂及播散。

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