胆结石:及早手术的重要性
近期,笔者接触了两位胆道系统结石的患者。他们的经历对于同样患有此病的朋友们具有启示意义。出于对患者隐私的尊重,笔者在此不公布他们的姓名、工作单位等信息,并郑重声明,希望与所述病情类似的朋友们不要对号入座。笔者无恶意,只是希望通过分享这些案例,提高大家对此疾病的认识。
病例1:一名45岁的男性患者,已知患有胆囊结石5年。期间,他曾经两次出现胆绞痛症状,疼痛剧烈,但在医院治疗后,两三天内便恢复正常。有人曾建议他手术,但他认为平时没有严重不适,犯病也只需要打针输液就能缓解。加之工作繁忙,未能抽出时间手术。最近,他再次出现胆结石病症,自认为会像以前一样,于是选择在附近的诊所接受输液治疗。然而,5天后病情不但没有好转,反而恶化。最终,他转到笔者所在的医院。经检查,患者已合并急性胰腺炎。经过三天的治疗,病情仍未有明显改善,且胰腺周围出现渗出,胰腺本身也出现了低密度的改变。持续的腹痛和腹胀使患者难以忍受,强烈要求进行手术。由于患者腹腔内炎症严重,不适合进行腹腔镜手术,只能进行开腹的胆囊切除和胰周引流术。
病例2:一名76岁的女性患者,确诊患有胆囊结石及胆总管结石三年。实际上,她多年前就已患有“胃病”,但症状不严重,疼痛时吃点药几天便可缓解。三年前,通过B超等检查确诊为胆囊结石及胆总管结石。由于患者同时患有心律失常和高血压,医生可能告知她治疗起来很麻烦,家人也可能认为她年纪大了,手术风险较高,故一直未进行手术。最近,患者再次出现病症,除了疼痛外,还伴有发热、黄疸和呼吸困难,不得已入院急诊。经检查,患者已合并急性胆管炎。由于长期高血压,胸片显示心界明显扩大,心电图示心房纤颤。入院约5个多小时后,患者开始出现血压下降和神志淡漠,临床上称为急性重症胆管炎(ACST),这是一个非常危险的疾病,预示着预后的凶险。由于开腹手术的风险太大,医患双方都不愿冒险。最终决定给患者行急诊经皮肝穿刺胆管引流手术(PTCD)。该手术结束时,患者的血压已测不到。术后立即转到ICU,经抢救,生命体征逐渐趋于稳定,但次日合并急性肾功能不全,血BUN、血Cr明显升高,尿量减少至80ml/24h。经过透析,患者尿量逐渐增多,100ml/24h、300ml/24h、1100ml/24h、1200ml/24h、现在正处于多尿期,今日尿量3600ml/24h。目前,患者病情已稳定,体温、脉搏、呼吸、血压正常,已开始进食流质,待手术。
从这两位患者的就医经历中,我们可以得出以下结论:
- 一旦确诊患有胆囊结石,应尽早手术。选择腹腔镜胆囊切除手术,手术时间约15-30分钟,术后第二天患者就可下床活动,开始进食流质或半流质食物,三天后可以出院。然而,许多患者在发现胆囊结石后,因自觉症状不重或无症状,拒绝手术。直到疼痛难忍时才考虑手术。但此时,胆囊可能已合并不同程度的炎症、水肿,手术难度加大,手术时间延长,可能需要2-3小时,且不能保证腹腔镜手术一定能完成,医患双方各自承担的风险均加大。
- 如果患有胆总管结石,更应尽早手术。胆总管结石不仅引起疼痛,还可能导致梗阻性黄疸、寒战、高热等症状。如果合并急性胆道系统感染,可能出现夏科氏三联征,甚至发展为急性重症胆管炎(ACST),病情急,进展快,死亡率高。然而,随着腹腔镜胆总管探查手术的普及,胆总管结石的治疗现在变得相对简单,仅比腹腔镜胆囊切除手术多住院几天而已。
总之,胆结石患者应及早手术,避免病情恶化,增加手术和麻醉的风险。即使暂时不出现症状,也应注意饮食,避免诱发病情。对于年轻的患者,如果胆囊结石时间不长、结石未充满胆囊、胆囊壁未增厚、功能尚可,可以暂时不手术。但对于长期患病、结石几乎充满胆囊、胆囊壁增厚、已多次犯病或同时患有其他疾病的患者,应尽早手术。不要等到出现急性炎症改变、结石充满胆囊、胆囊萎缩或同时患有多种疾病时才考虑手术,这样不仅增加了手术和麻醉的风险,也可能导致手术并发症的发生,给患者和医生带来双重困扰。