胆结石：及早手术的重要性

近期，笔者接触了两位胆道系统结石的患者。他们的经历对于同样患有此病的朋友们具有启示意义。出于对患者隐私的尊重，笔者在此不公布他们的姓名、工作单位等信息，并郑重声明，希望与所述病情类似的朋友们不要对号入座。笔者无恶意，只是希望通过分享这些案例，提高大家对此疾病的认识。

病例1：一名45岁的男性患者，已知患有胆囊结石5年。期间，他曾经两次出现胆绞痛症状，疼痛剧烈，但在医院治疗后，两三天内便恢复正常。有人曾建议他手术，但他认为平时没有严重不适，犯病也只需要打针输液就能缓解。加之工作繁忙，未能抽出时间手术。最近，他再次出现胆结石病症，自认为会像以前一样，于是选择在附近的诊所接受输液治疗。然而，5天后病情不但没有好转，反而恶化。最终，他转到笔者所在的医院。经检查，患者已合并急性胰腺炎。经过三天的治疗，病情仍未有明显改善，且胰腺周围出现渗出，胰腺本身也出现了低密度的改变。持续的腹痛和腹胀使患者难以忍受，强烈要求进行手术。由于患者腹腔内炎症严重，不适合进行腹腔镜手术，只能进行开腹的胆囊切除和胰周引流术。

病例2：一名76岁的女性患者，确诊患有胆囊结石及胆总管结石三年。实际上，她多年前就已患有“胃病”，但症状不严重，疼痛时吃点药几天便可缓解。三年前，通过B超等检查确诊为胆囊结石及胆总管结石。由于患者同时患有心律失常和高血压，医生可能告知她治疗起来很麻烦，家人也可能认为她年纪大了，手术风险较高，故一直未进行手术。最近，患者再次出现病症，除了疼痛外，还伴有发热、黄疸和呼吸困难，不得已入院急诊。经检查，患者已合并急性胆管炎。由于长期高血压，胸片显示心界明显扩大，心电图示心房纤颤。入院约5个多小时后，患者开始出现血压下降和神志淡漠，临床上称为急性重症胆管炎（ACST），这是一个非常危险的疾病，预示着预后的凶险。由于开腹手术的风险太大，医患双方都不愿冒险。最终决定给患者行急诊经皮肝穿刺胆管引流手术（PTCD）。该手术结束时，患者的血压已测不到。术后立即转到ICU，经抢救，生命体征逐渐趋于稳定，但次日合并急性肾功能不全，血BUN、血Cr明显升高，尿量减少至80ml/24h。经过透析，患者尿量逐渐增多，100ml/24h、300ml/24h、1100ml/24h、1200ml/24h、现在正处于多尿期，今日尿量3600ml/24h。目前，患者病情已稳定，体温、脉搏、呼吸、血压正常，已开始进食流质，待手术。

从这两位患者的就医经历中，我们可以得出以下结论：

1. 一旦确诊患有胆囊结石，应尽早手术。选择腹腔镜胆囊切除手术，手术时间约15-30分钟，术后第二天患者就可下床活动，开始进食流质或半流质食物，三天后可以出院。然而，许多患者在发现胆囊结石后，因自觉症状不重或无症状，拒绝手术。直到疼痛难忍时才考虑手术。但此时，胆囊可能已合并不同程度的炎症、水肿，手术难度加大，手术时间延长，可能需要2-3小时，且不能保证腹腔镜手术一定能完成，医患双方各自承担的风险均加大。
2. 如果患有胆总管结石，更应尽早手术。胆总管结石不仅引起疼痛，还可能导致梗阻性黄疸、寒战、高热等症状。如果合并急性胆道系统感染，可能出现夏科氏三联征，甚至发展为急性重症胆管炎（ACST），病情急，进展快，死亡率高。然而，随着腹腔镜胆总管探查手术的普及，胆总管结石的治疗现在变得相对简单，仅比腹腔镜胆囊切除手术多住院几天而已。

总之，胆结石患者应及早手术，避免病情恶化，增加手术和麻醉的风险。即使暂时不出现症状，也应注意饮食，避免诱发病情。对于年轻的患者，如果胆囊结石时间不长、结石未充满胆囊、胆囊壁未增厚、功能尚可，可以暂时不手术。但对于长期患病、结石几乎充满胆囊、胆囊壁增厚、已多次犯病或同时患有其他疾病的患者，应尽早手术。不要等到出现急性炎症改变、结石充满胆囊、胆囊萎缩或同时患有多种疾病时才考虑手术，这样不仅增加了手术和麻醉的风险，也可能导致手术并发症的发生，给患者和医生带来双重困扰。