妊娠期精神药物使用的十大：权衡利弊，保护母子健康

在妊娠期间，精神障碍的治疗面临两难处境。虽然许多精神障碍（如双相障碍）的新发/复发风险在此时显著高于非妊娠时期，药物治疗对于许多患者来说是必需的，但同时也存在对胎儿的潜在不良影响的担忧，例如畸形、早产和长期神经发育受损等。面对这种情况，医生和患者需要可操作性较高的建议，以下是基于最新循证学证据的十大建议。

基本原则

• 首先，尽可能寻求不用药的可能性，前提是病情允许并且医患充分沟通。例如，对于轻中度抑郁症的妊娠期新发病例，可以考虑给予低强度的心理治疗（如自我疏导）或更高强度的心理治疗（如认知行为治疗）。
• 不要忘记疾病本身（尤其是未治疗时）对母子健康的影响。即使不用药，患病本身也可能升高早产等不良转归的风险，而病情控制不佳则可能对母亲及胎儿造成严重的不利影响。许多精神疾病具有遗传性，例如，如果父母中有一方为精神分裂症患者，子女罹患该病的风险约为10%。从数量级上看，这些疾病自身相关的风险可能远远超出绝大部分药物的潜在风险。
• 如果必须用药，应遵循一系列原则。尽量避开妊娠前三个月和即将临产时使用药物；使用最低有效剂量，但重点应落在「有效」而非「最低」；避免联合用药；产前规范密切监测。
• 避免使用妊娠安全性分级较低的药物，除非别无选择。主要包括丙戊酸钠、卡马西平、锂盐、地西泮、阿普唑仑、劳拉西泮、氯硝西泮、咪达唑仑、帕罗西汀、阿米替林、丙米嗪、米帕明、三唑仑和艾司唑仑等。

个论

• 第二代抗精神病药（如奥氮平、喹硫平、利培酮）似乎均不升高胎儿重大先天性畸形的风险，但仍需要后续研究进一步确认。主要潜在风险包括代谢副作用对母亲躯体状况的影响、胎儿停药综合征、PNAS等。通常情况下，妊娠期抗精神病药维持治疗对于妊娠期精神分裂症及双相障碍患者利大于弊。然而，使用氯氮平时禁止母乳喂养。
• 抗抑郁药可能升高孤独症谱系障碍（ASD）、注意缺陷多动障碍（ADHD）等不良转归的风险，但目前尚不确定是药物、疾病本身还是混杂因素导致，且现有证据高度不一致。SSRIs的总体妊娠安全性良好（帕罗西汀为D级），还可降低早产及剖宫产的风险；其他类别抗抑郁药的证据相对较少。主要潜在风险包括新生儿持续性肺动脉高压（PPHN）和PNAS，通常程度不重，且为自限性。有证据显示，若母亲的妊娠期抑郁得到了有效的抗抑郁药治疗，婴儿的长期情绪及行为发育可能优于母亲不治疗时。
• 丙戊酸钠的致畸及胎儿不良转归风险最高，尤其是神经管缺陷；卡马西平也与神经发育迟滞有关；锂盐的妊娠安全性（尤其是心脏致畸性）存在很大疑问；拉莫三嗪可能是相对安全的选择，但治疗躁狂的证据不足。一般建议，除非抗精神病药无效，否则不建议针对妊娠期双相障碍患者使用除拉莫三嗪外的心境稳定剂。
• 苯二氮卓类药物多为D级或X级，可能与胎儿精神运动发育迟缓相关，妊娠期应避免使用。
• 唑吡坦可能升高不良妊娠转归的风险，包括早产及新生儿低体重；尽管证据并不一致，但仍建议慎用。针对妊娠期失眠，应首先采用非药物干预，如失眠认知行为治疗（CBT-I），对于妊娠期女性可能尤其有价值，但仍需针对性的研究加以验证。