PMP的诊断与治疗：阑尾还是卵巢？

本文讲述了一位67岁女性患者的病例。2017年3月31日，患者因盆腔肿物伴阴道出血行腹腔镜膀胱肿物及膀胱部分切除，术中未描述腹腔其它部位情况。术后病理为高分化黏液腺癌未说明来源。2018年5月11日，CT提示盆腔肿物卵巢来源？右肝膈及大网膜内肿物考虑转移。按卵巢癌晚期进行化疗至2018年11月结束复发CT较前进展明显，2019年5月行靶向治疗，医生考虑PMP：阑尾来源？卵巢来源？血CEA正常，腹穿无法抽出标本。胃镜肠镜正常。

在本病例中，既往手术病理膀胱肿物黏液腺癌，但未曾说明来源，之后亦未曾进一步追究来源诊断，术后一年半CT发现卵巢肿物伴腹膜转移，即以卵巢癌Ⅳ期行静脉化疗及靶向治疗一年。来我科门诊建议超声引导下腹腔积液穿刺行肿瘤标志物及脱落细胞学检查，以求获得更多的信息来推测肿瘤来源。但因积液无法抽出而中止。

CT右肝膈增厚，大网膜成饼，卵巢明显肿物，腹穿无法抽出液体，术前考虑PMP，卵巢囊肿伴破裂，果冻进入腹腔，阑尾和卵巢来源均有可能，只能术中冰冻病理确定来源。概率上阑尾来源居多。

手术目的：明确肿瘤来源，尽可能的减瘤。力争达CCR1。预设切除内容：双侧腹膜，盆腔腹膜，子宫双附件，Douglas窝，阑尾或右半结肠切除，全大网膜切除，右肪膈腹膜切除＋HIPEC，为达CCR1有可能直肠部分乙状结肠切除吻合，脾切除及左膈腹膜切除。

手术过程：果冻黏液2000ml，PMP诊断确定无疑！双侧卵巢囊实性肿物有破裂且有果冻流出，证实术前判断。快速病理报告不考虑阑尾来源PMP，随后将右侧卵巢囊肿送快速病理报告为卵巢交界性黏液性肿瘤，不到最后，诊断难以明确。实施手术方案：双侧腹膜，盆腔腹膜，子宫双附件，Douglas窝，阑尾，全部大网膜，部分小肠切除吻合，小网膜，肝圆韧带＋HIPEC。达到CCR3。术中出血2500ml，输入悬红8U，血浆1000ml，手术时间10小时10分钟。

感悟：阑尾，卵巢到底谁是元凶，只能病理才确定。所以，PMP，阑尾和卵巢均需切除送病理。PMP其来源要花费些精力诊断清楚！治疗更是要做到针对性强！