抗血小板治疗在非血运重建急性冠脉综合征患者中的应用与管理

急性冠脉综合征（ACS）是心血管疾病中的一种常见病，患者的住院死亡率和远期死亡率分别为6%和12%。虽然近年来临床研究和循证证据在不断增加，指南也在不断更新，但临床实践与指南之间仍存在较大差距。尤其是对于非血运重建治疗的ACS患者，药物治疗往往不充分，需要加强循证用药和管理。

ACS的治疗决策受到多种因素的影响，包括社会、经济、患者和医院等。其中，医院的资源是决定NSTEACS患者是否进行血运重建的重要因素。同时，患者的临床特征也影响治疗决策。例如，无胸痛的ACS患者占8.4%，其中23.8%患者最初被误诊；表现为晕厥/晕厥前兆、恶心、呕吐、呼吸困难和无症状患者的院内死亡率较高；而心力衰竭往往提示患者伴随严重的冠状动脉疾病，预后不良。

对于非介入治疗的ACS患者，应该重视和加强循证用药。抗血小板治疗是ACS患者长期治疗的基石，主要包括三类：水杨酸类、噻蒽并吡啶类和糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂。其中，阿司匹林和氯吡格雷是最常用的药物。阿司匹林不可逆性抑制血小板环氧化酶-1，阻止血栓烷A2的形成；氯吡格雷则不可逆地抑制血小板二磷酸腺苷ADP受体，抑制活化血小板释放ADP所诱导的血小板聚集。GPIIb/IIIa受体拮抗剂在高剪切力状态下可以使急性冠脉综合征患者的临床事件下降35-50%。

在进行抗血小板治疗时，需要注意出血并发症的风险。出血是ACS患者治疗中最常见的并发症，预防出血与降低患者的缺血事件同样重要。出血的定义和评估方法有多种，严重出血通常定义为：重要脏器的出血，如颅内出血；出血导致血流动力学异常或血红蛋白明显下降超过5g/dL。出血高危患者在决定治疗策略及抗血小板时应该格外谨慎，选择更加安全的药物及适宜的剂量，尽量减少用药时间和联合用药。

对于特殊人群，如老年人、肾功能不全患者和手术或有创操作时的患者，需要进行个体化评估和处理。老年人同样从阿司匹林和氯吡格雷中获益，并且其绝对和相对获益在比65岁以下人群更显著。肾功能不全是ACS预后不良的独立危险因素，需要正确评价肾功能，并据此调节GPIIb/IIIa受体拮抗剂的剂量。手术或有创操作时，是否停用抗血小板治疗要平衡患者因手术带来的出血风险和停药后血栓事件的风险。

总之，非血运重建治疗的ACS患者需要加强循证用药和管理，重视长期管理和二级预防。抗血小板治疗是ACS患者长期治疗的基石，需要注意出血并发症的风险，并进行个体化评估和处理。