复发难治DLBCL的治疗选择：挽救化疗、移植和新药物的应用

复发难治的弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是一种具有挑战性的疾病。根据NCCN指南，DLBCL患者可以分为适合移植和不适合移植两种。对于可移植的患者，挽救性化疗后进行造血干细胞移植（HDT-ASCT）仍然是治疗的基础。PARMA研究表明，移植患者的事件无进展生存（EFS）和总生存（OS）均显著优于传统化疗。EMBA回顾性分析也显示，自体干细胞移植（ASCT）可以为大多数患者带来更长的缓解期。然而，异基因干细胞移植相关死亡率（Allo-BMT）显著高于自体干细胞移植（auto-BMT），但自体干细胞移植的缓解程度不如异基因干细胞移植，淋巴瘤进展死亡率更高，因此二者总体生存没有差异。

对于没有移植适应征的复发难治患者，目前的二线和三线治疗方案效果不佳。挽救性治疗的目的是让患者能够达到完全缓解（CR）或接近CR以实现自体干细胞移植甚至异基因移植。推荐的化疗方案包括DHAP、ESHAP、GDP、GemOx、ICE、MINE、CEPP等，但唯一含有蒽环类的化疗方案是剂量调整的EPOCH方案。血液科和肿瘤科的医生对复发难治的化疗方案选择有所不同。二线挽救性方案主要包括CORAL、R-ICE及二代R-DHAP、R-GDP、O-DHAP等。其中，CORAL试验的近期疗效最好，ORR 60%以上，大于一半的患者接受了移植，三年PFS相对优于LY12及ORCHARRD。总体来讲这种二线方案的近期疗效为40~60%，移植率不超过50%。

对于不适合移植的二线挽救方案部分缓解或未缓解的患者，需要在治疗方案中加入新药以提高缓解率，包括伊布替尼、来那度胺、硼替佐米、苯达莫司汀、O药、抗PD-1抑制剂等。这些新药物的应用可以进一步提高近期缓解率，增加移植的机会。例如，伊布替尼单药运用于复发难治DLBCL的一二期临床研究显示，中位PFS为1.64个月，中位OS为6.4个月。来那度胺联合美罗华具有协同增效的机制，因此有在R2的基础上联合伊布替尼治疗non-GCB型不适合移植的复发难治DLBCL的临床研究，近期疗效ORR 47%,CR 31%，CR持续时间最长达27个月。同时，iR2方案安全可控，患者可耐受，后续结果值得期待。

总结来说，复发难治DLBCL的治疗需要个体化和多学科综合治疗。挽救化疗后行HDT-ASCT仍然是基础治疗，挽救性化疗联合新药可以进一步提高近期缓解率，增加移植的机会。开发多靶点的治疗方式以及免疫抑制剂的临床应用将使更多患者获益。目前正在研究最好的组合疗法来中和随之带来的耐药性，同时提高选择性。