胆囊结石：处理现状、治疗新策略及危险因素控制

胆囊结石是常见的外科疾病，尤其在欧美发达国家和亚洲发展中国家中发病率逐年上升。据统计，美国约有630万男性和1420万女性患者，每年医疗花费高达40亿一62亿美元。中国的发病率也在增加，2009年女性和男性的患病率分别为11.6%和9.9%，平均患病率为10.7%。胆囊结石的形成和进展常伴随其他代谢性疾病，如肥胖症、高血压病、高脂血症、2型糖尿病、高胰岛素血症及代谢综合征等。因此，胆囊结石的病理生理机制和病程发展的预防、控制、治疗需要多学科协作和转化医学的贡献和实施。

胆囊结石分为胆固醇结石和胆色素结石。胆固醇结石指以胆固醇为主的结石，占75%。胆色素结石指富含胆红素钙的结石，可再分为黑色胆色素结石和棕色胆色素结石。胆囊结石的发生受遗传及环境因素的双重影响。女性、高龄、种族／家族史是胆囊结石的高发因素。在胆囊结石的病理形成过程中主要有5种复合因素参与：已在小鼠和人类中证实，多种胆囊结石相关基因(LITH genes)缺失与胆囊结石形成密切相关；肝细胞过度分泌胆固醇；胆囊收缩功能下降；多种黏蛋白过分泌使得胆囊腔内黏蛋白胶聚集；肠道因素改变，包括NPCILl信号通路改变使肠道胆固醇吸收增加、肠肝循环时间缩短、小肠神经内分泌激素和菌群改变等。

大多数意外发现胆囊结石的患者不会出现症状，仅1%～4%的患者会出现症状。主要表现为胆绞痛，典型者位于右上腹、中上腹，少数位于胸骨下的强烈钝痛，常放射至右侧肩胛区域，常伴有出汗、恶心呕吐，通常持续30—60 min后开始消退。有胆绞痛病史的患者70%在2年内症状复发，出现并发症的风险也相应增加。常见的并发症包括急、慢性胆囊炎，胆总管结石，胆源性胰腺炎和胆囊癌等。

对于无症状性胆囊结石者大多建议采取期待治疗，等到患者出现症状后再行手术，以避免不必要的胆囊切除。但对存在胆石继发性症状、胆源性胰腺炎，或胆囊癌高危因素者，建议行预防性胆囊切除。症状性胆囊结石的治疗手段包括胆囊切除、溶石治疗和保胆取石。胆囊切除是目前对于无并发症胆囊结石的确定性治疗，包括腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic chole—cystectomy，LC)、小切口胆囊切除和开腹胆囊切除。溶石治疗主要采用熊去氧胆酸(UDCA)或牛磺酸熊去氧胆酸(TUDCA)，该药可以减少肝脏的胆固醇分泌，促进胆石溶解，且可缓解症状较轻或不适于行腹腔镜手术患者的症状。外科保胆取石包括开腹胆囊切开取石、超声引导下经皮穿刺造瘘胆管镜取石、腹腔镜联合胆管镜胆囊切开取石等。结石复发是各种保胆手术的主要问题，国内报道术后5～10年结石复发率为2%～40%。

控制明确的危险因素有助于减少胆囊结石并发症风险及其带来的巨大卫生开支。通过防治肥胖、胰岛素抵抗、高脂血症等代谢异常、改变不合理的生活习惯来预防胆石的形成。对于已形成的无症状性或症状性胆囊结石，应更加重视降低高危因素，提倡合理的二级预防以减少胆石相关并发症。随着对胆囊结石形成机制认识的深入，更多有针对靶点的药物有望开发。对于有严重并发症的胆囊结石，目前的治疗已有明确共识，应积极规范处理流程，降低并发症和病死率。对于有高危进展的无症状或有轻微症状的胆囊结石患者，如何制订个体化治疗方案，在保留有功能的胆囊和减少并发症发生之间获取平衡，施行新的治疗策略，有待于更多临床证据和更多研究。