肝穿刺活检术：操作规范和注意事项

肝穿刺活检术是一种常用的诊断方法，用于获取肝脏组织样本以进行病理学检查。该操作在严格遵守规范的情况下是安全的。以下是肝穿刺活检术的操作规范和注意事项。

适应证：

1. 黄疸原因待查；
2. 肝功能异常病因不明或血清学无法确定病因需作肝组织内病原学检查者；
3. 肝肿大伴发热病因不明；
4. 慢性病毒性肝炎、药物性肝病肝组织炎症和纤维化程度的确定；
5. 酒精性肝病与非酒精性脂肪性肝病的诊断及肝组织纤维化程度的确定；
6. 脾大或门脉高压病因不明；
7. 肝脏肉芽肿性病变；
8. 肝脏占位性病变性质不明；
9. 腹水原因不明。

禁忌证：

1. 严重凝血功能障碍；
2. 高度梗阻性黄疸；
3. 肝硬化肝脏明显缩小；
4. 大量/肝前游离性腹水或腹腔感染；
5. 肝淤血或多发性/海绵状肝血管瘤；
6. 肝脏囊性病变性质不明；
7. 肝脏淀粉样病变；
8. 病人不合作或昏迷。

术前准备：

1. 凝血功能检查：包括凝血酶原时间、出凝血时间、血液常规及血型；
2. 生命体征检查：体温、血压、脉搏、呼吸；
3. B超定位；
4. 大量/肝前游离性腹水或腹腔感染者先行利尿或抗感染治疗，待腹水消退或感染控制后再行肝穿刺检查；
5. 术前谈话，病人或其家属签署知情同意书；
6. 对病人作好解释工作，并教会病人呼吸配合。

操作步骤：

1. 选择穿刺点：经B超定位选择右侧腋前线至锁骨中线第7、8、9肋间肝脏切面较大处，避开胆囊、大血管及肝脏上下缘；对于明显肿大的肝脏可在肋缘下穿刺，选择肿大或有结节的部位穿刺。
2. 体位：取仰卧位、身体右侧靠近床边，右手臂上抬弯曲置于枕后。
3. 消毒、麻醉：严格无菌操作，常规消毒穿刺局部皮肤，术者戴无菌手套、铺无菌孔巾，以2%利多卡因局部逐层浸润麻醉穿刺点皮肤、肋间肌、膈肌与肝包膜。
4. 经皮穿刺：嘱病人平静呼吸，术者持“枪式切割式穿刺针”于选定的穿刺点穿透皮肤、肌层进至肝包膜时，令病人呼气后屏气，快速推动切割式针芯进入肝实质，同时套管针自动前行切割肝组织并快速拔针，整个过程只需1-2秒钟。

术后处理：

1. 穿刺点以活力碘消毒后无菌纱布覆盖并固定，多头腹带紧束肋部及上腹部加压包扎2小时；
2. 嘱病人卧床休息12小时，监测血压、脉搏；
3. 术后3小时内最好禁食或给少量流质；
4. 局部疼痛者可给予止痛药；
5. 有血压下降、腹部剧烈疼痛、腹肌紧张，疑有出血不止、胆汁性腹膜炎者，应立即请外科会诊进行相关处理。

并发症及处理：

并发症的发生率及死亡率分别为5.9%和0.01%-0.05%。

1. 局部疼痛：一般为钝痛，少有剧痛，多不超过24小时，无须特殊处理，必要时给予止痛药如曲马多100mg肌肉注射。
2. 局部出血：是危险的并发症，严重出血的发生率不超过1%；多发生于凝血功能障碍，或操作粗暴，或穿刺进针至肝包膜时病人深呼吸致肝脏深而长的划伤等；出血量大、内科治疗无效时应及时外科手术处理。
3. 胆汁性腹膜炎：少见，发生率低于0.2%；多因划破高度梗阻性黄疸的肝脏，或损伤位置变异的胆囊所致；应及时外科手术治疗。
4. 感染：多因消毒或无菌操作不严所致，应予以抗感染治疗。
5. 气胸：少见，多因穿刺点位置过高，或于深吸气状态下穿刺致肺底损伤所致。轻度气胸无须特殊处理，中、重度气胸可穿刺抽气或放置胸管闭式引流。
6. 休克：少见，多为失血性休克，也有疼痛性或过敏性休克，可对症处理。