21世纪尿道下裂手术新进展：术式选择与外观重建的重要性

尿道下裂手术修复需要考虑多种因素，包括阴茎弯曲、尿道板发育情况、尿道口狭窄等。随着专科化研究的深入，形成了“尿道下裂学”（hypospadiology），旨在追求“接近正常的外观”作为手术治疗的首要目标。研究表明，外观是影响患者对手术远期结果评价的首要因素，不良外观可能导致患者心理问题和性功能障碍。因此，追求良好外观已成为影响术式选择的重要因素之一。

在选择尿道下裂手术的基本原则和内容时，应遵循以下步骤：首先，阴茎伸直；其次，进行尿道成形；然后，进行尿道口和阴茎头成形；接着，覆盖尿道外层；最后，完成阴茎和阴囊的成形。近年来，尿道下裂手术的主要变化包括：对阴茎弯曲的认识和处理、保留尿道板的手术比例增多、一期修复的要求提高、追求良好外观的重要性提升以及口腔粘膜替代修复尿道的应用增加。

在选择尿道下裂基本术式时，应根据尿道下裂的类型（远段型、中段型、近段型）和具体情况进行选择。例如，远段型尿道下裂可选择MAGPI、Mathieu、TIP(Snodgrass)等手术方式；中段型尿道下裂可选择TIP(Snodgrass)、横行或纵行岛状包皮瓣onlay等手术方式；近段型尿道下裂则需要根据弯曲程度和背折能否矫正等因素进行选择。

关于TIP手术，近年来保留尿道板的手术（主要是尿道板纵切卷管尿道成形[TIP手术]和加盖手术[onlay]）迅速增加，TIP手术尤其风行，在部分中心达到60%-90%。TIP手术的优点包括：保留健康的尿道板、节省材料、成形外观好（尤其是阴茎头外观好）、妥善外层覆盖下瘘率低、手术相对简单易行、对部分已矫正下曲的再手术病例有独特优势。然而，TIP手术也存在一些限制性问题，例如用于修复尿道长段缺损（超过交界区）效果不佳、限制III型和IV型阴茎弯曲的矫正（背侧折叠解决下曲的有效性和阴茎短缩问题）、缺乏远期疗效评价等。

口腔粘膜可以作为尿道替代材料，卷管或加盖（onlay，背侧或腹侧）方式用于尿道重建。这种方法适用于重型尿道下裂和尿道狭窄病例，也是残废性下裂修复的良好选择。

在进行尿道下裂手术时，应尽可能对其作一期修复。然而，对于少数重型病例，需要重建尿道长度大、阴茎阴囊发育较差、局部替代材料短缺、合并畸形复杂等情况，可能需要选择分期手术。分期手术的第一期手术的任务应是为二期手术创造良好的修复条件，而不是单纯矫正下曲。

最后，尿道下裂手术的临床处理仍然面临一些难题，例如阴茎发育不良和残废性尿道下裂等。这些问题需要进一步的研究和探索，以提高手术治疗的效果和患者的生活质量。