探索低位直肠癌的10种手术方式:从经肛门局部切除到腹会阴联合切除
直肠癌是近年来发病率较高的一种恶性肿瘤,尤其是低位直肠癌手术,由于其特殊的解剖位置和肿瘤生物学的要求,存在一定的难度。与结肠癌和上段直肠癌不同,低位直肠癌的治疗方式多种多样。以下将详细介绍10种常见的低位直肠癌手术方式。
1. 经肛门局部切除:该手术方式主要适用于早期直肠癌,T、N分期有较严格的限制,直径在3cm内,术前MRI和直肠内超声检查评估淋巴结必须为阴性(淋巴结直径<3 mm)。严格掌握适应证,可以取得良好的长期预后。
2. 经骶尾部入路直肠癌切除:该手术方式主要有两种:Kraske术和Mason术,Kraske术不切断肛管括约肌,而Mason术切断肛管括约肌。经骶尾入路的局部切除,术野显露好,切缘易掌握,切断的括约肌用粗丝线对合缝合后,不影响肛管括约功能。
3. TaTME:TaTME是近年来逐渐开展的一种手术方式,完全经肛门,由下往上分离直肠系膜直至肠系膜下动静脉。其优点是良好的下切缘和环周切缘,适用于腹膜反折下的直肠癌。
4. Hartmann术:该手术方式主要用于不能耐受手术,或已有肛门功能不全的老年病人。分离到足够切缘后,会阴组医生经肛门内荷包缝合将肿瘤隔离,充分冲洗残留直肠肛管后,经腹用闭合器离断或经肛门离断,封闭残端。
5. Dixon术:该手术方式是目前保留肛门控便功能及根治效果最为满意的术式。根据全直肠系膜切除(TME)原则,距离肿瘤2cm的远端切断,保留完整的肛管,若能保留3~4 cm的直肠残端,更能保证肛门排便功能的完整性。
6. 改良Parks术:该手术方式适用于距齿状线上4~6cm以内无法行Dixon术或吻合器吻合者,但Parks手术导致粪便存储功能锐减,造成早期排便功能控制欠佳。
7. Bacon术:该手术方式的腹部操作与Dixon术相似,一般于结肠内置入小儿麻醉螺旋导管作支架,拖出肛门结肠浆肌层与肛管缝合6~8针固定,10d左右自动脱落,但增加了会阴部手术过程,将结肠经腹拖出切除肿瘤然后与肛管吻合,适用于低位直肠癌、直肠阴道瘘、部分放疗后、低位吻合失效和低位吻合口漏再手术的病人。
8. ISR:该手术方式逐渐用于距齿状线2~5 cm以内的早期直肠癌(T1或部分T2),能达到肿瘤彻底切除和获得满意的排便控制功能。该术式保留肛门外括约肌及部分内括约肌,可以获得足够的远端切缘,从而达到肿瘤根治及保留肛门(保肛)的目的。
9. 腹会阴联合切除:该手术方式仍是不可保肛的低位直肠癌病人首选的治疗手段,尽管采用了TME技术,但在直肠游离阶段,一般随着系膜的缩小,必然导致标本形成狭窄的“腰部”。文献报道狭窄处正是肿瘤残存复发之处,严重影响病人存活率,其术后效果仍没有得到明显改善。
10. 柱状切除:近年来对T3~T4期低位直肠癌病人逐渐推广了ELAPE,标本呈圆柱状,其效果可明显降低环周切缘阳性率以及术后局部复发率。柱状切除的不便是术中须更换体位,两次消毒铺巾。这两种手术都切除了肛门,病人的生存质量受到影响,由于局部晚期的低位直肠癌常规推荐新辅助放化疗,且可用环周切缘来判断手术质量,故柱状切除似无必要。