治疗胃肠间质瘤：手术与分子靶向药物治疗的选择与策略

胃肠间质瘤（GIST）是一种源自胃肠道间叶组织的肿瘤，占据消化道间叶肿瘤的大部分。这种肿瘤通常表达DOG-1、CD117（酪氨激酶受体）和CD34（骨髓干细胞抗原）。GIST在胃肠道恶性肿瘤中占1～3%，主要发生在胃（50～70%）和小肠（20～30%），结直肠约占10～20%，食道占0～6%，而肠系膜、网膜及腹腔后罕见。

大约20-30%的GIST患者是恶性的，首次就诊时有11～47%的患者已经出现转移，主要在肝和腹腔。GIST的主要症状取决于肿瘤的大小和位置，通常没有特异性。胃肠道出血是最常见的症状，贲门部GIST可能会导致吞咽不适和吞咽困难。其他常见症状包括腹痛、包块、消化道出血和胃肠道梗阻等。恶性GIST还可能伴随体重减轻和发热等症状。

对于局限性GIST，原则上可以直接进行手术切除；如果不能切除或切除风险较大，应首先考虑术前分子靶向药物治疗，待肿瘤缩小后再行手术。对于位于胃的最大径≤2cm的无症状拟诊GIST，应根据超声内镜表现确定风险分级；如果存在不良因素，应考虑切除；如果没有不良因素，可以定期复查超声内镜。对于其他部位的GIST，由于恶性程度相对较高，一经发现均应考虑手术切除。对于位于特殊部位的GIST，应积极行手术切除，以保留肛门、贲门功能或减少联合脏器切除的风险。

对于复发或转移性GIST，未经分子靶向药物治疗但估计能够完全切除且手术风险不大者，可以考虑手术切除并联合药物治疗。对于分子靶向药物治疗有效且肿瘤维持稳定的复发或转移性GIST，估计所有复发转移病灶均可切除的情况下，建议考虑手术切除全部病灶。对于局限性进展的复发转移性GIST，可以考虑谨慎选择全身情况良好的患者行手术切除。术中将进展病灶切除，并尽可能切除更多的转移灶，完成较满意的减瘤手术。对于分子靶向药物治疗过程中仍然广泛性进展的复发转移性GIST，原则上不考虑手术治疗。姑息减瘤手术仅限于患者能够耐受手术并预计手术能改善患者生活质量的情况。

在选择手术方式时，开腹手术仍是最常用的方法；腹腔镜手术适应证不断扩大，近年来也被广泛应用。内镜治疗由于操作并发症的发生率高，目前尚缺乏中长期安全性的对比研究，故不作为常规推荐。