乳腺癌化疗的个体化治疗：探索加减法

随着乳腺癌治疗手段的增加和辅助化疗方案的不断更新，蒽环和紫杉类药物大大降低了乳腺癌的复发和死亡率。然而，这也带来了“过度治疗”的新问题。因此，人们开始了乳腺癌治疗领域的More or Less探索，力求给患者更精准的个体化治疗。

2017年St.Gallen共识提出，早期乳腺癌的“加减法”治疗主要根据分子分型进行，同时考虑组织学、基因学、解剖学等多种因素。AJCC肿瘤分期手册第8版还提出了预后分期的概念，强调治疗中对于肿瘤组织学分级、HER2、ER、PR状态及多基因检测复发风险评分的综合考量。

对于Luminal型乳腺癌，化疗方案的“加减法”主要集中在Luminal A型患者。虽然较早期的研究结果显示环磷酰胺及CMF方案总体上可改善乳腺癌患者的无病生存期和总生存期，但在亚型分析中却发现其对Luminal A型乳腺癌患者的疗效似乎并不显著。然而，其他研究结果表明，临床高风险而基因评估低风险的患者接受化疗后无侵犯性疾病生存率和总生存期均高于未化疗者。因此，Luminal型乳腺癌的最佳化疗方案仍需根据患者的具体情况进行选择。

对于HER2阳性乳腺癌，化疗联合抗HER2是辅助治疗的标准。经典的研究表明，TCbH和AC-TH方案较AC-T方案显著延长无病生存期，其中TCbH方案的心脏毒性较小。对于HER2阳性小肿瘤，TC4H和PH方案都是合理的选择。双靶向药物联合在辅助治疗中仍处于探索阶段，高危HER2阳性患者可考虑加用帕托珠单抗。

对于三阴性乳腺癌，非特异性的细胞毒性抗肿瘤化疗是对抗TNBC的有效手段，并且是唯一被证实可预防复发、改善TNBC病人生存的系统疗法。目前，蒽环-紫杉为TNBC的基础化疗方案。铂类、卡培他滨、PARPI的应用对部分TNBC患者也可带来生存获益，有待进一步大型临床研究证实。

总的来说，乳腺癌化疗是一门艺术，需要我们在精准时代中合理推理、遵循证据、重视疗效和毒性、关注疾病和宿主。只有这样，我们才能为患者提供更好的治疗效果和生存质量。