欧米：无症状颈动脉狭窄患者的治疗选择

在无症状颈动脉狭窄（ACS）患者的治疗中，颈动脉内膜切除术（CEA）与最佳药物治疗（BMT）的选择一直存在争议。三项具有里程碑意义的随机对照试验（RCTs）表明，CEA相比仅采用BMT可使5年卒中风险降低约50%。然而，随着BMT的改善，例如大剂量他汀类药物治疗和积极降压方案的引入，是否需要预防性CEA已经引起了质疑。

美国血管外科学会（SVS）和欧洲血管外科学会（ESVS）都发布了指南，旨在确定哪些无症状颈动脉狭窄患者可能从预防性CEA中获益。SVS指南强烈建议神经性无症状患者直径狭窄≥60%，预期寿命为3-5年，且围手术期卒中/死亡率≤3%进行CEA以降低卒中的长期风险。ESVS指南也承认了BMT的近期改进，并强调有必要开发临床和影像学算法来确定可能作为CEA目标的较小队列但具有较高的卒中风险的患者。

虽然这两种指南都认为对所有ACS患者采用“一刀切”的方法是错误的，但它们的建议存在一些相似之处。单独的BMT策略可能不适用于所有ACS患者，而与他们的年龄、身体状况、临床或影像学特征无关。年轻、健康、无症状、共病少、预期寿命长的患者可能从预防性CEA中获益更多。然而，特定的患者亚群，例如虚弱的老年患者或有多种并存病的患者，单独进行BMT可能比进行干预效果更好。

在未来，指南需要处理和改进的领域包括确定围手术期风险的具体风险模型、可用于定义5年预期寿命的标准以及可能妨碍ACS患者预防性CEA的医疗条件。直到适当设计的RCTs在无症状患者中比较当代BMT与CEA的结果发表之前，应谨慎遵循SVS的建议和ESVS指南，并考虑在有记录证明的围手术期（30天）卒中和死亡率<3％的中心，为预期寿命至少为3至5年的年轻无症状患者提供CEA，假如他们具有一项或多项临床和影像学特征，这些特征会增加晚期卒中的风险。提供CEA的决定应因人而异，并应权衡每位患者的一般状况以及与该手术相关的潜在长期利益。