区分胃肝样腺癌、产甲胎蛋白胃癌与双源癌的方法

在临床实践中，医生们偶尔会遇到晚期胃癌肝转移、伴随AFP明显升高的患者。这些患者中有一部分人在影像和病理学上难以区分胃癌肝转移或胃癌与原发肝细胞癌并存（双源癌）。以下是一例具有代表性的病例，旨在探讨如何鉴别胃肝样腺癌、产甲胎蛋白胃癌和双源癌。

患者姜XR，女，81岁，主诉反酸3个月。影像检查显示食管下段及贲门占位、肝多发占位和腹腔淋巴结肿大。胃镜活检结果为贲门腺癌。患者的甲胎蛋白水平高达1210mg/ml，CEA为43.79ng/ml，HBsAg阳性，乙肝病毒DNA低于5.00E + 02 IU/ml，正在接受“恩替卡韦”治疗。

2016年12月2日至2017年2月11日，患者接受了4个周期的“奥沙利铂+卡培他滨”化疗，症状有所减轻。然而，AFP水平持续上升至53961.00 ng/ml，而CEA逐渐下降至10.07ng/mL。2017年3月4日，进行了CT引导下的肝穿刺活检，病理结果显示为（肝）低分化癌，结合免疫组化结果考虑为肝细胞癌。免疫组化结果显示：CK阳性，Hep局灶阳性，AFP阳性，Villin阳性，CK20阴性，CK19阳性。

2017年3月7日，进行了“腹主动脉造影+腹腔干造影+超选择性肝动脉造影并化疗栓塞术”。腹腔干动脉高压造影显示肝动脉迂曲，肝实质内可见大面积肿瘤染色，肝左动脉和肝右动脉均有多支分支血供。超选择性插管肝左动脉和肝右动脉，经微导管分别注入“碘化油10ml + 洛铂20mg + 吡柔比星20mg”混悬浊液5ml和7ml。经微导管高压复查造影显示碘油沉积良好，化疗栓塞效果满意，肿瘤异常染色消失。

目前，从临床角度考虑，该患者可能患有胃肝样腺癌、肝转移和腹腔淋巴结转移，但不排除胃癌和原发肝癌并存的可能性。鉴别胃肝样腺癌、产甲胎蛋白胃癌和双源癌的关键在于病理鉴别诊断和免疫组化检查。例如，Hep Par-1、AFP、CK19和CDX-2等标志物有助于区分原发肝癌和肝转移癌。磷脂酰肌醇蛋白聚糖3（GPC3）是肝癌的重要标志物，在肝癌中70%～75%表达，而在胃肝样腺癌中GPC3的阳性率达到100%，且无论甲胎蛋白是否阳性；在不具有肝样分化的产甲胎蛋白胃癌中，GPC3也全部为阳性。婆罗双树样基因4（SALL4）和精氨酸酶-1（arginase-1）也可以用于鉴别胃肝样腺癌和肝细胞癌。

胃肝样腺癌和产甲胎蛋白胃癌的预后较差，血管淋巴管浸润、淋巴结转移及肝转移率都较普通胃癌高，且生存率低。肝转移是造成这些患者死亡的主要原因。研究表明，产甲胎蛋白胃癌和胃肝样腺癌均起源于肠型胃癌，且胃肝样腺癌很可能是无肝样分化的产甲胎蛋白胃癌演进而来。二者的高肝转移率可能与Met蛋白的高表达有关。