慢性肾脏病患者的妊娠管理

妊娠期肾脏会经历一系列生理性变化，包括体积增大、肾小球和肾小管功能改变、肾血流量和肾小球滤过率显著增加。这些变化有助于适应胎儿发育和孕妇健康的需求。然而，慢性肾脏病（CKD）患者在妊娠期间面临着更高的风险，需要特别的管理和关注。

CKD的诊断标准是肾脏损害和（或）肾小球滤过率（GFR）下降至<60ml/min，持续3个月。肾功能评估的最好指标是GFR，根据GFR水平将CKD分为5期。CKD的定义及分期直到近几年才逐渐引入产科肾脏病学（Obstetric nephrology）。

CKD患者的肾功能状况、是否合并高血压和蛋白尿对妊娠结局的影响更大。随着CKD的进展，肾功能损害加重的风险、出现新发高血压、蛋白尿新发或倍增、剖宫产、早产、小胎龄儿（SGA）和新生儿入住重症监护（NICU）率均逐步升高。即使是CKD 1期也是早产、SGA和NICU治疗等不良妊娠结局的独立危险因素。

CKD患者的妊娠管理需要多学科共同支持，包括妊娠前管理、妊娠期管理、分娩期管理和产后管理。重点关注药物管理和血压控制。妊娠期目标血压为130-140/80-90 mmHg，避免过度降压导致胎盘灌注不足而影响胎儿生长发育。安全的降压药物包括甲基多巴、拉贝洛尔和长效硝苯地平。同时，需要密切监测肾功能、血尿酸、24 h尿蛋白定量、尿红细胞计数和中段尿培养等指标。

对于中晚期CKD孕妇可能面临的并发症，如贫血、酸中毒、高磷血症和骨病等，需要及时处理。妊娠期促红细胞生成素（EPO）相对缺乏，建议维持CKD孕妇血红蛋白100 g/L，使用EPO及口服铁剂纠正贫血。同时，需要预防血栓，非严重肾病综合征伴其他血栓高危风险因素如肥胖、不动、膜性肾病或血管炎也要考虑抗凝。

在分娩期管理中，CKD患者妊娠32周前孕妇或胎儿情况出现严重恶化，或妊娠32周后孕妇或胎儿情况出现不太严重的恶化均应终止妊娠。出现典型的子痫前期或HELLP综合征，孕妇体情况逐渐恶化，包括严重且不能控制高血压，肾病综合征伴迅速增加的蛋白尿和（或）SCr迅速增加。胎儿情况逐渐恶化，包括任何孕周的胎心率异常，≥32周超声多普勒检查脐动脉舒张期血流缺失，孕晚期超过两周胎儿没有生长。出现上述情况，均应常规应用足疗程的地塞米松促胎肺成熟。

在产后管理中，需要密切监测肾脏疾病活动情况、血压、尿检和肾功能等。鼓励患者母乳喂养，给予情感支持，以防产后抑郁症。同时，需要注意药物的使用和调整，避免对母体和可能对婴儿造成肾毒性。