慢性肾脏病患者的妊娠管理

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妊娠期肾脏会经历一系列生理性变化,包括体积增大、肾小球和肾小管功能改变、肾血流量和肾小球滤过率显著增加。这些变化有助于适应胎儿发育和孕妇健康的需求。然而,慢性肾脏病(CKD)患者在妊娠期间面临着更高的风险,需要特别的管理和关注。

CKD的诊断标准是肾脏损害和(或)肾小球滤过率(GFR)下降至<60ml/min,持续3个月。肾功能评估的最好指标是GFR,根据GFR水平将CKD分为5期。CKD的定义及分期直到近几年才逐渐引入产科肾脏病学(Obstetric nephrology)。

CKD患者的肾功能状况、是否合并高血压和蛋白尿对妊娠结局的影响更大。随着CKD的进展,肾功能损害加重的风险、出现新发高血压、蛋白尿新发或倍增、剖宫产、早产、小胎龄儿(SGA)和新生儿入住重症监护(NICU)率均逐步升高。即使是CKD 1期也是早产、SGA和NICU治疗等不良妊娠结局的独立危险因素。

CKD患者的妊娠管理需要多学科共同支持,包括妊娠前管理、妊娠期管理、分娩期管理和产后管理。重点关注药物管理和血压控制。妊娠期目标血压为130-140/80-90 mmHg,避免过度降压导致胎盘灌注不足而影响胎儿生长发育。安全的降压药物包括甲基多巴、拉贝洛尔和长效硝苯地平。同时,需要密切监测肾功能、血尿酸、24 h尿蛋白定量、尿红细胞计数和中段尿培养等指标。

对于中晚期CKD孕妇可能面临的并发症,如贫血、酸中毒、高磷血症和骨病等,需要及时处理。妊娠期促红细胞生成素(EPO)相对缺乏,建议维持CKD孕妇血红蛋白100 g/L,使用EPO及口服铁剂纠正贫血。同时,需要预防血栓,非严重肾病综合征伴其他血栓高危风险因素如肥胖、不动、膜性肾病或血管炎也要考虑抗凝。

在分娩期管理中,CKD患者妊娠32周前孕妇或胎儿情况出现严重恶化,或妊娠32周后孕妇或胎儿情况出现不太严重的恶化均应终止妊娠。出现典型的子痫前期或HELLP综合征,孕妇体情况逐渐恶化,包括严重且不能控制高血压,肾病综合征伴迅速增加的蛋白尿和(或)SCr迅速增加。胎儿情况逐渐恶化,包括任何孕周的胎心率异常,≥32周超声多普勒检查脐动脉舒张期血流缺失,孕晚期超过两周胎儿没有生长。出现上述情况,均应常规应用足疗程的地塞米松促胎肺成熟。

在产后管理中,需要密切监测肾脏疾病活动情况、血压、尿检和肾功能等。鼓励患者母乳喂养,给予情感支持,以防产后抑郁症。同时,需要注意药物的使用和调整,避免对母体和可能对婴儿造成肾毒性。

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