低位直肠癌的保肛手术：改善生活质量的新进展

直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，尤其在我国下段直肠癌占据了85%。经腹会阴直肠癌根治术（APR）被认为是直肠癌根治的“金标准”，但由于需要切除肛门并进行永久性的腹壁结肠造口，给患者带来了巨大的精神和生活负担。随着对直肠解剖生理、直肠癌病理和生物学特性的深入研究，以及手术学和器械的发展，低位直肠癌保肛手术的研究成为了直肠癌外科治疗的重点之一，并且已经取得了显著的进展。

近年来的研究表明，直肠癌的淋巴扩散主要是向上，尤其是腹膜返折以上的癌肿极少向侧方和下方扩散。因此，根据肿瘤的大小、部位、分化程度、浸润范围和患者全身性情况，选择保留肛管括约肌功能的低位直肠癌根治术，可以改善患者的生活质量。大量的临床实践和盆底试验研究表明，只要完好地保留肛管、肛管括约肌和肛提肌，就可以保留肛门，维持正常的排便功能。

直肠的形状并非直行于盆腔，其下1/3贴着骶前凹陷呈弧形走行。当充分游离直肠、切断双侧直肠侧韧带以后，可以延长3cm左右，为保留肛门手术提供了有利的条件。目前，经腹直肠癌切除术（Dixon手术）、双吻合器法低位前切除术（LAR）和结肠肛管吻合术（CAA）等手术方法被广泛应用于低位直肠癌的保肛治疗。其中，Dixon手术保留了部分下段直肠和完整的肛管、肛门内外括约肌及其支配神经和肛提肌，是目前各种直肠癌根治术中保留肛门后控制排便功能最为满意的手术。双吻合器技术也被认为是直肠癌保肛手术中较为先进的一种方法。

此外，保留植物神经的直肠系膜全切术也是一种有效的手术方法。它指的是在游离直肠时，保留腹下神经丛，在肠系膜下血管结扎后，乙状结肠系膜左右侧已经被打通，将乙状结肠向前提起，从骶前筋膜与直肠固有筋膜之间的疏松组织内直视下锐性分离至尾骨尖，从而保持筋膜所包裹的直肠固有筋膜完整无损。这在当前被认为是降低局部复发率最有价值的措施，因为即使是淋巴结未受侵犯，直肠系膜内仍隐藏着腺癌细胞巢。若钝性分离，不但直肠系膜切除不完全，导致癌残留，而且极易引起癌细胞扩散和种植。