治疗急性心肌梗死合并多支病变的策略：评估与干预

在处理急性心肌梗死（STEMI）合并多支病变的患者时，临床状态评估至关重要。这种评估需要考虑多个因素，包括病变、血管和症状的严重程度，心肌受累的程度，临床情况如年龄和心肾功能，病人的知识、心理和依从性，医生的经验，以及伴随疾病和预期寿命等。

对于心功能的评价，患者的血流动力学状态是最主要的考虑因素。即使在合并多支病变的情况下，大多数STEMI患者的心功能也大致正常，不表现出心衰的症状或严重的心律失常。然而，有些患者可能会显示出室壁节段性运动减弱和心功能减退的超声表现，但临床上并无心力衰竭的症状，也未在肺部听到啰音。因此，在进行介入前，明确评估患者的血流动力学状态非常重要。

此外，还需要通过对患者的造影情况进行进一步评估。急性心肌梗死冠脉病变可以分为三类：无严重冠脉狭窄或冠脉正常；冠脉狭窄或闭塞，包括单支病变或多支病变；以及单支完全闭塞病变或多支复杂病变。根据狭窄程度的不同，这些病变可以被分为狭窄或完全闭塞两类。

在评估风险和获益时，需要考虑介入治疗可能带来的风险，包括PCI血管并发症、心功能和肾功能的影响、抗凝治疗的风险（出血性并发症）、以及术后长期抗血小板治疗的风险。

对于STEMI合并多支病变的患者，首先需要开通梗死相关血管。其他血管是否需要进行不完全血运重建，需要考虑多种因素，包括冠脉病变因素、心肌供血因素、冠脉分布区域、病情因素、姑息治疗和CABG手术等。

STEMI患者多支血管病变是否同时处理非梗死相关血管也需要从多个角度进行考虑。可能的获益包括减少再次介入治疗的不便和并发症，稳定其他可能破裂的斑块，早期完全血运重建以改善心功能，降低心源性休克的发生率，延长生存期，减少住院时间和费用。然而，同时处理非梗死相关血管也存在一些风险，如延长手术时间，增加造影剂用量和放射线照射量，增加处于危险状态的缺血心肌，以及出现并发症预后更差等。

在急诊介入治疗中，原则是血流动力学稳定的STEMI患者直接PCI不应干预非梗死相关血管。然而，对于合并心源性休克或循环衰竭的STEMI合并多支病变患者，可以酌情处理对心肌灌注影响较大的非梗死相关血管。

多支血管病变的冠脉介入治疗中，血栓病变是一个棘手问题。处理血栓病变需要采取多种策略，包括加强抗凝抗血小板治疗，药物保守治疗，PCI等。同时，需要注意使用较大剂量的肝素，早期给予血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，使用血管远端保护装置和血栓抽吸等措施，维持较高的冠脉灌注压，必要时尽早使用IABP。

综上所述，STEMI合并MVD的患者的治疗策略需要综合考虑多种因素，包括临床状态评估、心功能评价、造影情况评估、风险和获益评估等。治疗目标是尽早实现心肌再灌注，挽救濒临坏死的心肌，降低死亡率和改善预后。