ERCP取石与腹腔镜胆管取石哪个好?

胆管结石是常见的胆道系统疾病，指肝内外胆管内有结石形成，可分为肝内胆管结石、肝外胆管结石。以肝外胆管结石最为常见。发病因素主要有遗传、肥胖、胆道蛔虫、饮食不规律等。肝外胆管结石危害较为严重，可导致急性梗阻性化脓性胆管炎、急性胰腺炎、肝功能衰竭等,甚至危及生命。肝外胆管结石传统多采取外科开腹手术治疗，存在手术创伤大、术后恢复慢、结石残余或复发难处理等问题。目前，较好的用于胆管取石的方法有ERCP取石与腹腔镜胆管取石等微创方法，那么，这两种方法哪一种更好呢？经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）是指将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头（胆管胰管共同开口于肠道的位置），由活检管道内插入造影导管至十二指肠乳头开口部，注入造影剂后进行X线摄片，从而逆行显示胰胆管的造影技术。不仅用来诊断十二指肠、胆管和胰腺疾病，而且作为微创手段，还可以用来治疗胆胰管良恶性病变。通过ERCP技术，医生不用开腹，只用几毫米粗的内窥镜，通过十二指肠乳头小切口，即可对肝外胆管结石进行碎石、取石、清理等操作。在ERCP的基础上，可以进行十二指肠乳头括约肌切开术(EST)、内镜下鼻胆汁引流术(ENBD)、内镜下胆汁内引流术（ERBD）、胆道结石碎石取石术等一系列介入治疗。此项技术具有不用开刀、创伤小、手术时间短、并发症较外科手术少、住院时间大大缩短、治疗风险低等优点，更有利于患者的恢复，深受患者欢迎。ERCP是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准，在短短几十年中ERCP在临床上取得了巨大的成绩，已经成为当今胰胆疾病重要的治疗手段。ERCP技术己基本替代了传统外科手术，成为当前肝外胆管结石治疗的最重要手段之一。

但是，ERCP并不是十全十美的。我们需知道在正常解剖结构中，胆总管的末端开口于十二指肠，有一类似“单向阀门”的括约肌控制着胆总管的末端开口，使得在正常情况下胆汁可以进入肠道，但肠道内容物却不能进入胆道，这对避免胆道感染、内容物反流是十分重要的。这一“单向阀门”也成了限制内镜胆总管取石的“瓶颈”。行ERCP手术进行胆管取石时，要么破坏该括约肌，要么先通过各种物理能量将结石粉碎，这些都会在一定程度上对“单向阀门”产生损伤，永久性破坏了胆管下段括约肌(奥狄氏括约肌)的功能，这一胆管的天然屏障功能丧失，术后可能出现食物及胃肠液返流进入肝内外胆管，使胆管内细菌数量增加，一旦食物残渣堵塞胆管，那么胆管炎及菌血症的风险会明显增加，患者会出现高热、寒战和黄疸，严重者危机生命。此外。ERCP的其他并发症还有：术后胆道或切开的括约肌出血，十二指肠或胰管穿孔，急性胰腺炎等，一旦发生，治疗起来十分棘手。而且内镜下取石适合于相对较小的胆总管下端结石，并不能解决胆囊结石的问题，如果合并胆囊结石，或者结石体积较大，则更适合行腹腔镜手术胆管取石。

 
腹腔镜治疗胆结石，顾名思义，医生不是用肉眼观察腹腔，而是通过1cm粗的腹腔镜将图像转移到电视屏幕上看着电视手术，这样一来，医生只要在腹壁上打3个小孔（一般在0.5-1cm），通过插入相应器械将胆囊完整切下，并和胆管结石一块后从腹壁小孔取出。腹腔镜治疗胆结石的优点很多，如腹腔镜手术与ERCP取石相比，保留了奥狄氏括约肌的结构完整，避免了奥狄氏括约肌切开可能并发返流性胆管炎、胰腺炎、十二指肠漏、消化道出血以及可能带来的其它并发症。而且，由于腹腔镜切口小，所以患者损伤也较轻、术后恢复快，一般第二天可以下床活动，恢复饮食，3天可以出院，7天可以恢复日常活动；术后不留明显的疤痕，不影响外观，美容效果好；另外由于切除了胆囊，这种结石不会再复发。当然，同ERCP一样，腹腔镜治疗胆结石也有其对应的禁忌症：全身状态极差如患有严重的心肺疾病、凝血机制障碍时，不宜行腹腔镜手术；或既往上腹部手术病史、感染合并腹腔内广泛粘连等情况时也不适宜行腹腔镜手术。在了解了ERCP或腹腔镜手术胆管取石的各自优点与局限后，我们应根据具体情况来选择最佳的治疗方法。比如说合并胆囊结石的胆总管结石患者，只要全身状况允许，能耐受全身麻醉，应首选腹腔镜胆总管切开取石，在切除胆囊的同时取净胆总管结石。不合并胆囊结石或肝内胆管结石的单纯胆总管结石患者，如年龄不大，仍建议行腹腔镜胆总管切开取石；对于高龄患者，建议ERCP治疗。高龄患者，心肺功能不全，全身麻醉风险较大的患者，建议行ERCP取石。另外，ERCP联合腹腔镜治疗胆囊结石伴有胆道病变正在成为大多数良性胆道疾病微创治疗的发展趋势，它被发现是安全有效的，拓展了微创技术在胆道疾病治疗中的应用范围。