介入治疗精索静脉曲张术后复发；多一份保障

一般情况，做了精索静脉曲张结扎术，就画上圆满的句号了。可偏偏有一小部分人术后还是饱受精索静脉曲张复发的困扰，今天我们的主人公小王就是其中之一。家住浙江杭州的小王半年前因左阴囊坠胀、疼痛，用药治疗无效，在当地做了显微镜下精索静脉结扎手术，但手术后仅仅 6 个月就复发了。当地医生推荐小王来找我做进一步检查和治疗。于是，经多方打听，了解到我是专门处理精索静脉曲张的医生，便决定来上海找我就医。

我们先为小王行精索静脉曲张造影术，根据造影结果明确复发后，实施了“精索静脉介入栓塞术”。术后半小时即可下床活动，术后 1 天顺利出院，术后随访效果良好。3 月后复查未见复发。

一．精索静脉曲张手术后复发定义

「精索静脉曲张」手术后复发是术后最常遇见的问题。精索静脉曲张手术后复发定义为:行精索静脉结扎术 6 个月后再发生的精索静脉曲张。如随访时间小于 6 个月，就有漏诊或误诊的可能，因为水肿的随访时间一样为 6 个月，而且临床工作中发现精索静脉存在长时间持续扩张状态(无反流)的现象，但这是手术后不可回避的并发症，复发率约 10%，所以在明确诊断为复发的时候，要排除水肿及持续扩张的可能。不同的手术方式，复发的几率不同。

腹膜后入路高位结扎术，术后复发率约为 11~15%；
腹股沟入路精索静脉结扎术，术后复发率约为 13.3%；
腹腔镜下精索静脉结扎术，术后复发率约为 15%；
精索静脉介入栓塞术，术后复发率 3.8~10％；
显微镜精索静脉结扎术，术后复发率约为 5%。

二．精索静脉曲张术后复发原因

精索静脉曲张手术后为什么会复发呢？其主要原因为：

最常见原因是精索内静脉漏扎。由于手术操作中要尽量保护睾丸动脉和避开输精管及牵拉血管导致血管变细，最终漏扎部分静脉分支，导致结扎精索内静脉不完全。只要手术仔细操作，术中漏扎较大血管的可能性很小。漏扎的往往是一些细小的静脉分支，这些小血管肉眼辨别困难，不借助显微放大设备，容易遗漏。这些细小的血管日后会逐渐扩张，导致复发；
复发的第二大原因是没有结扎精索外静脉。精索的静脉回流系统有三条：精索内静脉、精索外静脉及输精管静脉，这些静脉系统都与精索静脉曲张发病有关。精索外静脉存在较大变异，有的人没有精索外静脉，或走行异常，术中难于寻找。精索外静脉一般在外环口离开精索，经腹股沟或外环口途径可以找到精索外静脉，而经腹膜后或腹腔镜手术由于切口位置高，无法结扎精索外静脉，这也是腹膜后或腹腔镜手术术后复发率较高的原因；
研究发现在腰 4 以上结扎复发率更高，因为在腰 4 水平面精索蔓状静脉丛再分为内外 2 支，其中外支均流向下腔静脉及肾静脉，也有部分可能与结肠静脉和肾包膜静脉吻合;而内支则流向输尿管静脉，亦可与对侧静脉横跨形成吻合支；
术者未发现左右精索静脉之间存在交通支，未予结扎。研究发现精索静脉从左到右交通支未结扎也是术后复发、再发的主要原因之一，他们在进行开放式腹后高位结扎精索内静脉时通过利用术中静脉造影的方法分辨左右交通支，结果发现有 12%的患者出现左至右侧的交通支，结扎这些交通支后该组患者的术后复发率仅 2.8%，远远低于未作结扎的文献报道；
术者过分追求手术时间、切口大小、美观，考虑患者自身胖瘦、身高等方面不周，导致术式选择及手术平面定位方面考虑欠佳，出现漏扎分支的情况；
误扎腹壁下静脉而未结扎精索静脉。

三．精索静脉曲张术后复发诊断标准

「精索静脉曲张」术后复发出现较晚，主要表现为典型的久站或久坐后阴囊坠胀不适、平卧后缓解。是否复发一看症状，二看局部体征是否又加重，最重要的是通过超声多普勒观察精索静脉血流是否存在返流，而不仅仅是看其内径宽度。当两者都达到临床型精索静脉曲张的诊断标准时，考虑存在复发；必要时可采用精索静脉造影。精索内静脉造影是诊断精索静脉曲张的金标准。根据检查结果可将精索静脉曲张分为三级：轻度：造影剂在精索内静脉内逆流长度达 5cm；中度：造影剂逆流至腰椎 4~5 水平；重度：造影剂逆流至阴囊内。行硬化剂治疗患者术前均常规进行静脉造影以明确诊断。

四．治疗复发性「精索静脉曲张」的治疗

必须遵循「精索静脉曲张」的一般治疗原则，再次手术的指征需要符合手术适应证，根据患者及疾病的具体情况、手术史、医院条件、术者擅长，并在与患者或/和家属充分沟通后，可以选择传统开放手术、显微手术、腹腔镜手术和精索内静脉造影同时行栓塞治疗等。不管应用任一种疗法，对于术后复发的「精索静脉曲张」再次手术前最好先行精索静脉造影检查，根据血管走行实施手术结扎或栓塞，可避免因手术的盲目性而导致的第二次复发。所以对于复发的「精索静脉曲张」患者建议先行介入法精索静脉曲张造影术，根据造影结果评价能否介入栓塞治疗，如果不能栓塞的患者再用其他方法治疗或联合治疗，以期能达到不再发的效果。也就是说复发性精索静脉曲张患者更应该首选精索静脉造影或者治疗，这一点已经在 2011 年写入我国的精索静脉曲张诊疗指南里利用介入治疗的方法经导管在更高位左侧精索静脉内注入聚桂醇泡沫硬化剂栓塞曲张的精索静脉,克服了外科手术结扎精索静脉的缺点。泡沫硬化剂的空泡特性能够使硬化剂与静脉血管壁有着更大的接触表面积，浓度保持稳定，作用速度快，能够对血管壁产生更好的化学反应。此外泡沫硬化剂产品的液体性质允许扩散通过精索内静脉，进入并行静脉及一些细小的分支静脉因而能更好的发挥硬化栓塞的作用。聚桂醇泡沫硬化剂是液体栓塞剂,在血管里缓慢流动过程中,逐渐进入到主干及分支血管,逐渐凝固栓塞,是符合血管走形的类血管树“铸型”栓塞,不是主干截断栓塞,所以可以避免外科手术结扎精索静脉的缺点。此外经导管在精索静脉内注入聚桂醇泡沫硬化剂栓塞治疗方法的优势在于:治疗前的曲张精索静脉造影,可以明确曲张的精索静脉的交通支,根据交通支的情况向曲张静脉内注入硬化剂,使静脉管壁发生炎症反应,静脉萎陷,肉芽组织及继之纤维化在萎陷的静脉腔内生长,最终形成纤维条索使静脉腔永久性闭塞,达到使静脉萎陷的治疗目的,极大地降低了漏栓交通支静脉情况,降低了介入治疗术后复发率。经导管血管硬化-栓塞治疗（介入治疗）就是真正做到微创治疗，介入手术切口极小（一般不超过 0.5cm），甚至不需要切开皮肤，同时手术只需要在局麻下实施，具有以下几种特点：