所有的肾肿瘤都需要治疗吗?

郭胜杰

随着体检的普及，以及检查技术的提高，越来越多的肾肿瘤被诊断出来。

以前肾肿瘤是有症状才就诊，比如，血尿，腰痛，肿块，占 70%，但是现在基本是体检为主，占 70%，这是一种进步，但也让我们面临越来越多的问题，比如是不是所有的肾肿瘤都需要治疗？有一些能否观察？或者除了手术还有没有其他治疗手段？

1. 是不是所有的肾肿瘤都需要治疗?

1.1 首先，我们一般都是通过 B 超体检发现肾肿瘤，然后再做 CT，MRI，pet 等检查，才进一步明确，因此很多患者就是拿着 B 超单就过来门诊，很紧张的问是不是得了肾癌，其实这只是肾肿物，不一定是肾癌。

因为 B 超很多时候不能完全诊断出是良恶性肿瘤，而且和医生的经验相关，因此，B 超可能只能参考而已。但是它对血管平滑肌脂肪瘤比较敏感，有时会直接报血管平滑肌脂肪瘤；或者囊性肿物，比如囊肿，或者恶性可能性大的肿物，也会建议进一步检查。

因此，单纯 B 超，不够，需要更加准确的检查才能确定肿物性质。

所以单纯检查发现肾肿物，其实还是性质不明确，诊断还不清楚，那就暂不考虑治疗的问题，因此最重要的还是搞清楚诊断，然后才有后续的治疗，明确是囊肿，肿瘤，良性，还是恶性？

1.2 对于明确是肾肿瘤，又根据类型可以分为明确是恶性的肿瘤或者良性的肿瘤。先说良性的吧

良性的比如，囊肿，血管平滑肌脂肪瘤，最常见。

---囊肿，看是单纯囊肿，还是复杂囊肿，如果单纯囊肿，不超过 4cm 可以观察，如果有症状也可处理，比较简单，单纯去顶就可以了。

---对于复杂囊肿，有可能是囊性肾癌或者其他类型的肾癌囊性变，因此需要按照恶性肿瘤的原则处理，不能简单处理，可能需要做肾部分切或者全切，这需要根据囊肿的程度来判断。

---血管平滑肌脂肪瘤，一般是一种良性的病变，女性居多，占到 80%。主要看肿瘤的位置和大小，比如外生性明显，而且超过 4cm 可以考虑切除肿瘤；如果肿瘤小于 4cm，也可以考虑定期复查；特别是肿瘤位于肾中间的时候，手术难度和风险都比较高，因此要慎重，要做也要找经验丰富的医生做。

---而对于一些很大的血管平滑肌脂肪瘤，还是建议手术治疗，因为长很大，很容易破裂，出血，导致严重的生命危险，或者需要把肾切除，这种急诊，一般都是做介入止血，出血后的血管平滑肌脂肪瘤，手术难度比较大，主要是粘连，但由于是良性肿瘤，和恶性的原则不同，因此总体也还是可以完成。

----但也不是所有的血管平滑肌脂肪瘤都是良性的，一种上皮样血管平滑肌脂肪瘤是恶性的，会出现复发和转移。最近完成一个患者的上皮样血管平滑肌脂肪瘤术后出现肝转移，这种属于恶性的，因此，需要和普通的鉴别。如果转移了可以使用抗血管生成的药物，比如 mTOR 药物。

---除了单发的血管平滑肌脂肪瘤，还有一种是多发，巨大，合并其他问题的肿瘤，就是结节性硬化病，双肾多发的血管平滑肌脂肪瘤，这种很难手术，主要是吃药，一种叫依维莫思的药物，可以控制，但这种一般华友很多其他地方会出现问题，因此是一种系统性疾病。

因此对于良性的肾肿瘤，也是有很多的条件，需不需要处理，也是根据情况。

1.3 如果是考虑是恶性的肾肿瘤，那么主要是什么情况？

最常见的是肾癌，就是肾透明细胞癌，占 80%，其他的少见类型，也称为非透明细胞癌；此外需要和肾盂癌鉴别。

----肾透明细胞癌，最常见，根据分化，还可以分为 1-4 级。

如果 CT 考虑是肾透明细胞癌，那么这种就是典型的肾癌，需要考虑的问题就是，第一，肿瘤大小，位置，分期，以及患者的状态

===大小，小于 4cm 是 T1a 期，最早期，这种早期肾癌，一般是预后很好，治愈率达到 90%，后续不用化疗和放疗，只需要定期复查就好了。但是是不是肿瘤越小就一定越好处理么？不一定，我做过一个 1cm 的完全内生性的肾癌，术中很难找到肿瘤，用超声定位才找到。此外国外对于小于 3cm 的肾肿瘤，甚至有建议可以定期复查和随访的，原因是这种肿瘤长的很慢，因此需要结合患者状态。但是观察过程中会不会出现转移么？也有可能，但是整体概率不高。但因此也告诉我们对于小于 4cm 的肾癌，其实不用太紧张，不是必须马上即刻切除，由于工作生活原因，等待个 3-2 个月应该也是问题不大，需要调整好心态。

==位置，对于外生性的肾癌，由于和肾接触的很少，因此手术难度和风险均比较小，因此也是外科医生比较有信心的手术，但是对于位于血管，集合系统或者完全内生性的肿瘤，这种难度比较大，风险比较高，而且子相对来说恶性程度比较大，具有较高发展为转移或者 3-4 级肿瘤的可能，因此需要重视。

==患者的状态，其实很多时候大家感觉西医治病，特别是外科，就是切切，存在一定的局限性。这方面需要向中医学习，全面的评估病情，特别是患者情况。

因为即使同样的肿瘤，但是患者的病情不同，身体状态不同，结局也会不同。

因为我们质病的目标是人，目的是治好病，延长生命，提高生活质量。

因此我们就不能不考虑患者的状态，只有找到符合患者最佳利益的方案才是最好的方案。

其实我们很忌讳只看资料，不看病人，就做治疗。

如果患者高血压，糖尿病，很多急出病，状态很差，甚至可能预计生存期少于 2 年，那么，这种情况，我们是否需要积极的治疗，是否一定要外科手术？患者能否耐受住手术，麻醉，能够获益？如果不动它，是否会影响他的寿命? 其实这些都是需要我们考虑的问题。

最近有一个 75 岁的老人家，全身很多问题，平躺也是困难那，血管硬化，冠心病，检查发现左肾一个 3cm 的肿物，比较明确是肾癌。

这样的肿瘤，做手术一般没有问题，但是他状态那么差，能否耐受，会不会出现手术成功，治疗失败，比如患者因为挨不过手术，导致生命危险？也是有可能的。

我们结合患者情况，最后采取局部麻醉的介入消融，把肿瘤消融掉，然后效果很好，生活质量完全没有受到影响，因此患者和家属都很满意，也达到我们质病的目的。

因此对于肿瘤的治疗，一定要结合患者的状态，不能单纯为了治疗肿瘤而治疗肿瘤，不然就本末倒置，不仅不能给患者带来获益还有可能加重疾病。

还有个患者 80 岁了，也是全身很多疾病，检查发现 2cm 的肾癌，由于患者预期寿命 2 年左右，考虑肿瘤很小，不会对患者造成危害，因此采取观察的方法，暂时没有予以任何治疗，结果患者 3 年后由于其他原因去世，最后复查肿瘤也仅仅增加了 1cm 不到，因此可见对于年老体弱的患者，肿瘤的治疗，还是需要综合考虑，可以观察，可以介入，可以手术，但一定是患者能够耐受的方式为好。