男性不育症的诊治思路

男性不育症是指夫妇同居1年以上，未采取任何避孕措施，因男性因素造成女方不孕者。近年来，男性不育症已成为影响我国国计民生、社会和谐的重大问题。据世界卫生组织(WHO)调查，全球有15%育龄夫妇存在生育问题，其中男女双方因素各占50%[1]。有报道显示，我国男性的精液整体质量正以每年1%的速度下降[2]。无法生育让很多家庭感到压力和痛苦，那么男性不育症的病因有哪些呢？

一、男性不育症的病因

男性不育症是由某一种或多种疾病因素造成的结果。根据影响生殖环节的不同，分为睾丸前、睾丸、睾丸后三个因素，但仍有高达60%-75%的患者找不到病因（临床称为特发性男性不育）[3]。

1、睾丸前因素

     通常为内分泌性病因，患者的生育力损害继发于体内激素失衡。比如丘脑或垂体病变、内源性或者外源性激素异常，使得促性腺激素分泌不足，导致继发性睾丸功能障碍。

2.睾丸因素

睾丸因素是指睾丸本身的病变，称为原发性睾丸机能障碍，主要有染色体或基因异常，以及无睾症、睾丸发育不全、隐睾、睾丸异位等发育异常；以及其他区疾病诱发的睾丸炎、非特异性睾丸炎导致睾丸内精子发生障碍；睾丸损伤、扭转除导致睾丸发生缺血和萎缩外，还可诱发异常免疫反应；肝硬化、肾功能衰竭及其他系统性疾病也可导致睾丸功能损伤从而引起不育。

3.睾丸后因素

睾丸后因素可以分为梗阻因素、性功能相关因素、精子成熟相关因素以及男性附属性腺感染等。

4.特发性病因

特发性不育是指男性不育症找不到明确病因者，其影响生殖的环节可能涉及睾丸前、睾丸、睾丸后的一个或多个环节。

此外，环境中的各种化学物质、内分泌干扰物、电离辐射、重金属、有毒有害气体、长期高温环境等都可能损伤睾丸生精功能而导致不育。吸烟、酗酒、熬夜等不良生活及肥胖、老龄、精神心理因素也都是男性不育的危险因素。

二、男性不育症的治疗

对于不育患者，首先应该进行有针对性的生殖健康宣教，改善其生活方式，规律作息，控制体重，适度运动，戒烟、限酒等。然后根据患者及配偶具体情况，推荐药物治疗、手术治疗或者辅助生殖技术治疗。药物治疗在临床上应用广泛，费用较少，患者易于接受。

1. 药物治疗

药物治疗在临床上应用广泛、费用低，是患者最易接受的治疗方式。药物治疗包括基础药物治疗、病因治疗、中医药治疗等。

1.1基础药物治疗

基础性药物治疗
作用
代表药物
抗氧化
抗氧化治疗可改善全身或局部的微环境，对精子生成以及保护精子的结构和功能都有积极意义
维生素E
改善细胞能量代谢
改善细胞能量代谢的药物可在提高细胞线粒体氧化功能等多个方面改善全身组织和细胞代谢能力。并且具有抗氧化作用，进而调节睾丸支持细胞功能，改善精子的形成和成熟过程。
左卡尼汀
改善全身和生殖系统微循环
通过改善睾丸与附睾血液循环，提供睾丸生成和成熟的理想微环境。进而促进睾丸的生精作用以及附睾内的精子成熟。
胰激肽原酶
 

值得一提的是，改善微循环已被作为男性不育的基础治疗方法写入中华医学会男科学分会《中国男科疾病诊断与治疗指南（2016）》。2018 年，由时任中华医学会男科学分会主任委员姜辉教授担任组长的共识编写组发布《胰激肽原酶在男性不育中的临床应用专家共识》[4]，对胰激肽原酶-激肽系统、胰激肽原酶在男性生殖系统的作用和临床应用做了系统性阐述。胰激肽原酶在男性生殖系统中主要起以下作用：

1、调节性腺轴的内分泌功能；

2、改善男性生殖器官的血液循环；

3、改善精子生成的微环境；

4、促进精卵结合；

5、改善精索静脉曲张状态下的精子质量；

6、改善生殖道感染状态下的精子质量；

目前，胰激肽原酶已普遍应用于国内男性不育症的临床治疗中，是主要治疗用药之一。据研究[5]，少精子症者在使用胰激肽原酶治疗1个月后，精子数量显著增加。在体内和体外研究中[6]，胰激肽原酶能够提高精子的运动能力，以及精子的活力和寿命。在治疗精液不液化方面[7]，向精液液化异常标本中加入胰激肽原酶处理后60min内精液液化，同时精子活力、运动速度均明显提高。 

1.2病因治疗

病因治疗主要针对男性不育病因明确或影响男性生育的高危因素进行针对性的药物治疗，其使用机制相对明确。包括抗感染治疗、内分泌治疗、免疫抑制剂治疗等。

1.3中医药治疗

中医药治疗男性不育症有着悠久的历史，对于特发性不育症，中医药治疗具有明显的优势。常用药物包括麒麟丸、生精胶囊等。另外据研究[8]，胰激肽原酶联合不同类别中成药，对男性不育症的治疗效果总有效率达86.96%。 

2.手术治疗

针对男性不育症患者的一些器质性病变无法通过药物解决，可采取手术治疗。主要有以下几类：精索静脉曲张、梗阻性无精子症、生殖器畸形或发育异常、器质性功能障碍等。其中在精索静脉曲张所致男性不育中观察到，精索静脉曲张结扎术后精液质量未能提高的患者经胰激肽原酶治疗后，55%的患者精子浓度提高了2倍[9]。

3.辅助生殖技术

辅助生殖技术包括人工受精、试管婴儿和供精辅助生育。人类精子库与精子超低温保存也是辅助生殖技术的一部分。而少精子症患者的精子低温冷冻保存复苏率要明显低于精液正常的患者，降低了辅助生殖技术尤其是人工受精的成功率。据研究[10]，胰激肽原酶可以激活冷冻复苏后的无活动精子的活力，对少精子症患者的疗效尤其明显。因此在人工授精前常可采用胰激肽原酶对精液进行预处理。 

小结

总之，男性不育症的治疗以改善精液质量，提高妊娠率为主要目的。而胰激肽原酶可改善特发性不育患者的精液质量，对于精索静脉曲张及生殖系统感染伴发的精液质量异常也有一定疗效，还可以在辅助生殖技术中用于改善精液质量，其在疾病的治疗中应用价值广泛。

参考文献

[1]A. Jungwirth,T. Diemer, G.R. Dohle,etal.Guidelines on Male Infertility. European Association of Urology,2013: 7.

[2]张树成，王洪毅.1981-1996年我国有生育力男性精液质量的变化分析.生殖与避孕，1999，19(1):27-33.

[3]中华医学会男科疾病诊治指南系列.男性不育症诊疗指南(2013版). 

[4].胰激肽原酶在男性不育中的临床应用专家共识.2018.中国男科学杂志.

[5]白刚, 佟宪, 李宏军. 胰激肽原酶在男科疾病中的应用. 生殖医学杂志 2014; 23(2): 165-168

[6]Schill WB. Therapy of male fertility disorders with kallikrein. Dtsch Med Wochenschr 1976;101(48):1773-1778. 

[7]周蓉. 胰激肽原酶促精液液化效果的评价. 武汉: 华中科技大学. 2009

[8]徐吉祥. 胰激肽释放酶片为主治疗男性不育症 46 例临床总结. 开封医专学报 1998; 17(1): 10-11

[9]Mićić S, Tulić C, Dotlić R. Kallikrein therapy of infertile men with varicocele and impaired sperm motility. Andrologia 1990; 22(2): 179-183

[10]Tashiro H, Watanabe K , Takizawa H , et al . The effect of kallikrein and caffeine on the sperm survival of cryopreserved semen in patients with oligozoospermia. Nihon Hinyokika Gakkai Zasshi 1992;83(2):190-196