强直性脊柱炎的诊断与规范化治疗

脊柱关节炎（spondyloarthritis, SpA），既往又称血清阴性脊柱关节病（seronegative spondyloarthropathies）或脊柱关节病(spondyloarthropathies，SpAs)。 强直性脊柱炎（Ankylosing spondylitis ，AS）是一种常见的主要累计骶髂关节和脊柱的慢性炎症性风湿性疾病。

AS的临床表现

1．关键病史：反复发作的下腰痛、40岁之前起病、症状持续超过3个月、晨僵、活动后症状缓解；

2．常见症状：炎性腰背痛、外周附着点炎或关节炎、器官特异性关节外症状（葡萄膜炎、心血管疾病、肺病、肾脏疾病、神经系统疾病、胃肠病、代谢性骨病）。

AS的诊断

AS的诊断目前参考2010年国际脊柱关节病评估协会诊断脊柱关节病新标准，主要有两种类型：中轴型和外周型。

中轴型诊断标准

对于45岁以前起病且病程大于3个月的慢性腰背痛患者，满足影像学骶髂关节炎加上SpA特征中的一项，或HLA-B27阳性加上SpA特征中的其他两项，即可分类为中轴型脊柱关节病。

其中，影像学骶髂关节炎是指：MRI可见的活动性（急性）炎症、高度提示与SpA相关的骶髂关节炎或按修订的纽约标准诊断的明确的放射学骶髂关节炎。SpA特征包括：1）炎性腰背痛，2）关节炎，3）肌腱端炎（足跟），4）葡萄膜炎，5）指（趾）炎，6）银屑病，7）克罗恩病/溃疡性结肠炎，8）对NSAIDs治疗反应好，9）家族史，10）HLA-B27，11）CRP升高。

外周型诊断标准

关节炎或附着点炎或指趾炎，加上以下一条（银屑病、炎症性肠病、前驱感染、HLA-B27、葡萄膜炎、骶髂关节影像学证据）或加上以下两条（关节炎、附着点炎、指趾炎、炎症性肠病既往史、脊柱关节病家族史）。

治疗

非药物治疗

谨慎而不间断地进行体育锻炼，以取得和维持脊柱关节的最好位置，增强椎旁肌肉和增加肺活量。站立时应尽量保持挺胸、收腹和双眼平视前方的姿势。坐位也应保持胸部直立。应睡相对较硬的床垫，多取仰卧位，避免促进屈曲畸形的体位，枕头不宜过高。减少或避免引起持续性疼痛的体力活动。

一般药物治疗

非甾体类抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drug, NSAIDs）

糖皮质激素（glucocorticosteroid）

柳氮磺吡啶（sulfasalazine）

甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）

沙利度胺（thalidomide）

来氟米特（leflunomide）

生物制剂治疗

常用的TNF-α抑制剂包括依那西普、阿达木单抗、英夫利昔单抗。

2010年国际脊柱关节病评估协会针对AS应用TNF抑制剂的推荐如上。对于确诊AS，疾病处于活动期，中轴型患者，在接受2种NSAIDs充分治疗后效果不佳，则可选择TNF抑制剂治疗；以外周关节炎表现为主的患者，除了NSAIDs充分治疗无效，在局部激素治疗和传统DMARDs治疗仍效果不佳时，可选用TNF抑制剂；附着点炎表现的患者在NSAIDs充分治疗无效且局部治疗效果不佳时，即可选择TNF抑制剂。NSAIDs充分治疗是指在排除禁忌症的情况下，2种NSAIDs最大或能够耐受的剂量治疗4周以上。

手术治疗

包括早期的关节镜下病灶清理术，晚期脊柱、关节强直畸形后的矫形手术。关节强直通常需要行全髋关节置换术；脊柱强直如果伴有严重的后凸畸形，通常需要行截骨矫形术。

武汉协和医院骨科（脊柱外科）关于后路三柱截骨治疗强直性脊柱炎后凸畸形相关研究成果于2017年发表于脊柱外科顶级期刊Spine杂志。典型病例如下：

典型病例截骨矫形术前、术后影像学资料

参考文献

Rudwaleil M, et aL Ann Rheum Dis 2011;70: 25-31.

Hua et al. Spine. 2017; 42: E848-E854.