乳腺癌低负荷腋窝淋巴结转移免除腋窝清扫

腋窝淋巴结临床阴性（cN0）、前哨淋巴结活检（SLNB）1-2枚阳性患者，接受保乳手术或乳房切除术豁免腋窝淋巴结清扫术（ALND）的安全性得到Z0011及AMAROS等研究结果的证实，同时可显著降低患侧上肢淋巴水肿的发生率，而国内外相关指南的推荐极大地提高了这部分患者保腋窝手术的比例。但上述研究存在研究统计设计和实施缺陷，如试验设计的非劣效性边界过宽、样本量较少、实际发生事件数低等导致统计学效力不足、放疗靶区及辅助全身性治疗未确定、未入组乳房切除术患者或入组的这部分患者较少（17.4%）、前哨淋巴结转移灶中微转移占比较高（约40%）等。
   

为弥补上述缺陷，开展了前瞻性、随机、3期临床试验SENOMAC。 SENOMAC采用非劣效性设计（非劣效性边界为SLNB与ALND相比，5年总生存率不差于2.5个百分点，即ACOSOG Z0011边界的一半，90% CI上限低于1.44；5年无复发生存4.1%个百分点，90% CI上限低于1.44）。此研究主要终点为总生存，预设的次要终点包括无复发生存、乳腺癌特异性生存及患者报告的结局。2024年4月4日《新英格兰医学杂志》发表其无复发生存的主要结果。

与既往试验相比，SENOMAC试验显著放宽了入组标准，入组cN0但SLNB 1~2枚宏转移患者（术中随机获取的非前哨淋巴结阳性、另外的前哨淋巴结微转移不影响入组）、接受乳房切除手术（约36%）、前哨淋巴结包膜外侵犯（约1/3比例）、乳腺原发肿瘤大于5 cm（约6%）及男性乳腺癌患者，术前腋窝超声检查异常（约14%）乃至穿刺细胞学阳性的cN0患者，新辅助治疗前SLNB 1-2枚宏转移患者亦可入组。

近90%的患者接受了淋巴引流区放疗，几乎所有患者均接受了不同类型的辅助全身性治疗。65岁及以上年龄的患者占比约40%。ALND组35.3%的患者发现非前哨淋巴结转移，其中1枚、2枚SLN阳性患者非前哨淋巴结转移的比例分别为31.3%和51.3%；分别有9.9%和3.1%的患者术后病理腋窝淋巴结转移升级为pN2和pN3。

2015 年1月至2021年12月，共2766例患者入组研究，其中1335例接受单纯SLNB，1205例接受ALND。5年无复发生存不差于4.1个百分点，90% CI上限低于1.44）。中位随访46.8个月，SLNB组和ALND组患者的5年无复发生存率分别为89.7%和88.7%（HR，0.89；95%CI，0.66~1.19；非劣效性p<0.001），5年总生存率分别为92.9%和92.0%，5年乳腺癌特异性生存率分别为97.1%和96.6%。区域淋巴结复发率很低，两组各有6例。本试验的主要终点，即总生存期结果值得期待。

SENOMAC 临床研究也存在一些缺陷：1）HR+/HER2-患者占比仍高达86.6%，远高于临床实践中的占比，其他乳腺癌类别占比低，其他乳腺癌类别安全性有待观察 2）患者几乎都行全身系统性治疗，90%的患者腋窝区行放射治疗，对系统性治疗，放疗等治疗手段缺失的患者豁免腋窝清扫安全性未知 3）还有待更长的随访时间来观察区域复发情况
   

总之，SENOMAC临床研究证实了在有效全身性治疗和区域放疗加持下，扩大适应证的cN0患者SLNB 1~2枚宏转移可以安全地豁免ALND，豁免ALND后具有相似的无复发生存和极低的区域复发率，这为更多cN0患者带来了疗效和生活质量方面的净获益。