踝关节扭伤是否需要去医院拍片？

踝部的急性损伤是临床常见病，在运动损伤中踝部的损伤为首发。全美国踝部损伤年发生率为2.15人/1000人，而踝部损伤中踝部骨折的发生率仅为10.4%，踝关节副韧带损伤发生率在踝关节损伤中为60.6%。

在临床上，接诊医生会让大部分急性踝足损伤患者，甚至一些不用X线检查就能明确区分是否发生骨折的患者接受X线检查，这既违背了影像学检查的适用原则又降低了医生的工作效率，也增加了患者的痛苦和经济负担。——《急性踝部损伤X线检查适用的渥太华准则判断》

加拿大学者Stiell于1992年提出了急性踝关节损伤检查准则——【渥太华踝关节准则】（Ottawa Ankle Rules，OARs）。。

许多急诊科使用这个测试来确定是否需要对患者进行X光照片。一个完全正常的结果则表明踝关节和前足极不可能有骨折，如果结果不正常，便可以根据逐一的具体情况来确定撤离的迫切性。

渥太华测试

这个具体的踝关节评估包括了五个部分，测试必须在初始受伤之后进行。

只有全部按照顺序完成后，才能合理地确定没有骨折。

1.  伤患的伤脚必须能够在无重大疼痛的情况下承受重量。

 
 
以下四项

对照图片部位检查

2. 第五跖骨（2）的基处没有压痛点。

第五跖骨位于足部的外侧，即最小脚趾的近端。因为从大脚趾到小脚趾分别为第一到五趾，其近端都与相应的跖骨构成跖趾关节，所以从内侧到外侧分别为第一到五跖骨。

出现第五跖骨基底部骨折后，会有局部疼痛、肿胀、皮下瘀斑以及活动受限。

3. 舟骨（3）处没有压痛点。

足部舟骨的位置在内踝前方有三四厘米的地方，在足背最高处，舟骨骨折一般是由于直接砸伤或扭伤引起。

4. 中踝骨（4）的后缘和顶尖处没有压痛点。

5. 外侧踝骨（5）的后缘和顶尖没有压痛处。

如果所有检查都可排除压痛点，则骨折的可能性极低。

注意：沟通交流有困难，或不配合检查者应优先考虑临床判断，而不能采取渥太华准则。

Ottawa 准则诊断踝关节损伤仍是首选方法。

图 1 渥太华踝关节准则 (OAR)，如果患者内踝区域疼痛、负重不稳、外侧后缘（A）或内踝内侧（B）压痛则需要行 X 线检查；若中足疼痛、第 5 跖骨基底部疼痛（C）或舟骨（D）压痛应行 X 线检查

OAR 对发现骨折敏感性接近 100%，但准确性仅为 32%。基于 OAR 准则，仍有 50% 患者进行了不必要的 X 线检查，增加了患者就诊时间、医疗费用、射线暴露。为此，2003 年，Eggli 等提出了 Bernese 准则（BAR），包括间接腓骨按压、直接内踝按压、中足和后足按压（图 2）。初步研究 BAR 诊断敏感性为 100%，特异性 91%，可避免 84% 患者不必要的 X 线检查。

图 2 Bernese 踝关节准则，若出现以下操作引起疼痛则应行 X 线检查：（1）间接腓骨按压，在腓骨尖近端约 10 cm 挤压；（2）直接内踝挤压，大拇指按压内踝。（3）直接挤压中足和后足，一只手握住跟骨使踝关节处于中立位，另一只手在矢状位施力（如箭头所示），挤压中足和后足

为了避免医疗纠纷，有条件拍片者，还是建议去医院急诊拍片。同时行踝关节和足部 X 线检查患者，要么因为患者不能指出具体哪个部分损伤，要么因为医生缺乏很好鉴别。结果表明此类病人很少同时存在两处骨折，建议患者尽量只行踝关节或足部 X 线检查。

患者行 X 线检查后更高兴，更易接受建议，包括需要开始负重。McNally 等认为行 X 线检查实际上是一种治疗方式。我也同意这种观点。