普通无症状人群大肠息肉（腺瘤）的风险量化评分表_（2版）
本问卷评分表通过对相关因素的评分来评估普通无症状个体是否属于大肠息肉（主要为肠息肉，包含结直肠腺瘤、早期肠癌)的高风险人群。评估为高风险人群，根据专业常识判断，建议短时间内（1月内）预约肠镜检查。初步研究发现，评估为高风险人群，患大肠息肉（含腺瘤、早期肠癌）的风险比低风险人群高500％左右。本问卷评分表能为您是否选择肠镜检查提供量化的参考指标。
本问卷主要针对普通无症状平均风险人群进行问卷评分，适宜人群为35-70岁，男女均可以进行问卷填写。欢迎给自己家人和朋友进行认真填写，本问卷为免费版本，欢迎转发和推荐。需要进一步咨询或了解评分意义，或希望在专家指导下进行问卷填写（结果相对更准确），可以在线上京东互联网医院联系刘利华主任。
本问卷评分表为刘利华博士原创的研究成果。欢迎感兴趣的同道一起进行多中心的合作研究。
姓名（用户名，可以用笔名）：_______
年 龄（真实年龄）：______________
性 别（真实性别） ：_____________
总共十一道题目，请按照自己的情况认真填写。如需要咨询刘利华主任，请记住姓名（用户名），以便查询。 [填空题]
第二题 个人的相关因素，请选择。 [多选题] *
□慢性便秘2年以上，每年超过2个月
□黏液血便史
□近20年来有精神创伤史至今未愈
□慢性阑尾炎或阑尾切除术10年以上
□慢性胆囊炎或胆囊切除术10年以上
□无合适选项
第三题 家族史、个人史，请选择。 [单选题] *
○一级亲属（父母、兄弟姐妹）有结直肠癌病史
○本人有肠癌或其他任何恶性肿瘤病史 _________________ *
请填写是何种肿瘤，年限
○无合适选项
第四题 您做过肠镜检查吗？结果如何 [单选题] *
○从来没有做过肠镜检查 (请跳至第7题)
○至少做过一次肠镜检查，有肠息肉或腺瘤病史 (请跳至第5题)
○至少做过一次肠镜检查，无肠息肉，或腺瘤 (请跳至第6题)
第五题 最近一次肠镜检查（有息肉）距离现在有多长时间（ ）？ [单选题]
○0---6个月**填写完该题，请跳至第7题。
○7---12个月**填写完该题，请跳至第7题。
○1年---2年**填写完该题，请跳至第7题。
○3年---4年**填写完该题，请跳至第7题。
○5年--6年**填写完该题，请跳至第7题。
○7年以上**填写完该题，请跳至第7题。
第六题 最近一次的肠镜检查距离现在有（ ）时间？ [单选题]
○0-2年内
○2.01-4年
○4.01-5.99年
○6年以上
第七题 最近1个月-1年来的大便情况，请选择。 [单选题]
○慢性腹泻2年以上，累计超过3个月、每次腹泻＞7天
○多年来大便不干，但排出费力
○1个月-1年间，排便无规律，或排便习惯改变，如变得无规律、伴随黏液、血便、便细、腹痛、间隔时间不一致，等
○本题无合适选项
第八题 您个人情况，请选择与下列表中最相近的选项（ ）。体重指数：BMI:体重（kg）/【身高（米）的平方】 [多选题]
□非常喜欢进食甜食、高糖食物
□胃幽门螺杆菌阳性
□几乎每日吸入有毒气体（化工类等）
□非常喜欢腌制品、豆腐乳等，平均每2天1次
□常年吸烟史，平均1包/天
□高脂蛋白饮食或长期进食红肉＞1次/日
□胃息肉病史
□长期饮酒史
□肿瘤家族史（仅女性人群选）
□常年低膳食纤维饮食
□体重指数＞25 或者 腰围：男性＞90cm，女性＞85cm _________________
请填写身高（厘米）和体重（kg）。如170，70
□本题无合适选项
第十题 你最近1-2年内是否有以下因素或疾病史之一？ [多选题]
□1年内经常，至少2种，慢性便秘、便血、腹泻
□消化道肿瘤指标异常 _________________
具体哪项指标？
□总胆固醇、或甘油三酯、或低密度脂蛋白升高
□经常感冒、乏力、体力、精力不足
□本题无合适选项
第十一题 关于你的年龄范围。 [单选题]
○≤35岁○36-40岁
○41-45岁○46-50岁
○51-55岁○56-60岁
○61-65岁○≥66岁
对本问卷相关的话题，感谢您写下宝贵的意见和体会。如想进一步咨询，敬请关注京东互联网医院刘利华主任。 [填空题]__________________
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