造影剂肾病：介入治疗时代的新问题

随着现代影像学诊断和介入治疗手段的不断发展，造影剂的应用越来越广泛，但随之而来的是造影剂肾病（CIN）的发病率逐年上升。CIN是指在排除其他肾脏损害因素的情况下，使用造影剂后2～3天内出现血肌酐与基线相比上升0.5mg/dl或25%以上。目前，CIN已成为医院获得性急性肾功能衰竭的第三位病因和药物性急性肾功能衰竭的第二位病因。

CIN在特殊群体中发生率更高。如接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的急性心肌梗死（AMI）患者、肾移植患者、存在潜在的肾功能损害的患者及糖尿病患者等，CIN的发生率显著增高。在7586例接受冠脉造影的患者中，CIN的发生率为3.3%，其中需维持性血液透析治疗者占0.3%；而在1826例行PCI的患者中，CIN的发生率高达14.5%，其中需要维持性血液透析的患者占0.7%。

CIN患者常于造影后24～48小时出现无症状性血清肌酐升高，3～5天达高峰，一般在7～10天内可恢复至基础水平。多数CIN为非少尿型急性肾衰竭，亦可有尿检异常，如出现颗粒管型、小管上皮细胞等，也可出现非选择性蛋白尿、尿酶及β2微球蛋白浓度增高，尿比重及渗透压下降等。

CIN的病理生理机制很复杂，肾髓质缺血、缺氧或为最主要的因素。造影剂可通过腺苷、钙离子和内皮素等多种物质介导引起肾内血管收缩，在缩血管物质增加的同时，还伴随有扩血管物质（如一氧化氮和前列腺素）的减少，从而导致肾髓质缺氧。此外，造影剂也会对肾小管产生直接毒性作用，对比剂可促发氧化应激，直接造成肾小管毒性、局部缺血、免疫介导组织损伤；此外，造影剂还可使尿酸盐排泄增加和肾小管内Tamm-Horsfall蛋白聚集，引起肾小管阻塞。

鉴于CIN在有危险因素的人群中发生率较高，因此防治CIN的首要措施就是明确CIN的危险因素，要正确评估患者是否存在危险因素，并针对危险因素采取积极的干预措施。一般来讲，肾功能不全、糖尿病，尤其是胰岛素依赖型糖尿病是发生CIN的高危因素；慢性心力衰竭、脱水、高血压、组织缺氧、造影剂剂量过大、短时间内重复做造影剂增强扫描是中危因素；年龄、吸烟、高胆固醇血症、非激素类抗炎药可视为低危因素。

在使用造影剂之前对危险因素进行评估是非常必要的。欧洲泌尿生殖放射协会建议：对所有作造影检查的患者，均应询问有无肾脏病史、高血压史、痛风及糖尿病史，并且最好了解患者6个月内的血肌酐变化。对于CIN发生风险较高的患者，还应了解其1周内的血肌酐情况。如果患者的24小时内血肌酐升高，应用造影剂应慎重。

随着CIN危险因素的逐步明确，在造影术前最大限度地改善及纠正危险因素可有效预防CIN发生。此外在对CIN发病机制的认识的基础上，也在不断尝试不同药物的预防作用。

水化治疗是使用最早、目前被广泛接受的有效减少CIN发生的方法。水化治疗可增加肾血流量，缓解肾血管收缩，减少造影剂在肾脏停留时间，改善肾小管中尿酸流量，减少管型形成，发挥神经激素有益效应，从而降低CIN发生率。

造影剂的选择也是预防CIN的重要措施。理论上，非离子型、低渗及等渗造影剂可提供更高质量的影像和更小的肾毒性，但是低渗造影剂也不能完全避免肾毒性。对于不存在造影剂肾病危险因素的患者，高渗造影剂和低渗造影剂的肾毒性相似。目前多主张只对造影剂肾病易患人群使用低渗造影剂。

减少造影剂用量可降低造影剂肾病发生率，用量＜2 ml/kg相对安全，但即便用量仅20～30 ml，仍有发生造影剂肾病可能。因此造影剂用量与造影剂肾病发病率之间并不存在线性关系，而是一种阈值关系。

多巴胺、N-乙酰半胱氨酸、钙拮抗剂等药物也被尝试用于预防CIN，但效果尚不明确。

血液滤过能减少CIN发生风险，对CIN患者的长期预后有好处。