舒适医疗新进展：病人自控抗恶心呕吐用于耳石症

天旋地转上吐下泻 夜半三更紧急就诊

古女士睡梦中突然惊醒，睁开眼一看感到房屋在旋转，周围的一切都在转。以为发生了“地震”，奇怪的是房间内的物品安然无恙，没有地震时候的嘈杂与喧闹，到处都安安静静的，难道不是地震？

原来是自己生病了，不仅感到房屋在旋转，同时还有严重的胃肠道反应，恶心呕吐以及腹泻。恶心 VAS 评分 10 分（VAS 视觉模拟评分，用 0~10 表示恶心程度，0 分没有恶心，10 分严重恶心）。呕吐前没有征兆，突然出现呕吐，上一次呕吐刚消失，下一次呕吐又接连发生。胃内容物吐完后，仍然继续吐，甚至最后连胆汁都吐出来了。呕吐的同时还有腹泻。

上吐下泻，食物中毒？赶紧去医院吧，深夜就诊急诊科。

抽丝剥茧去伪存真 小小耳石兴风作浪

在急诊科经过医生的详细询问病史、细致的体格检查，初步排除食物中毒。什么原因导致天旋地转、恶心呕吐以及腹泻？经过医生的细致查体后发现患者眩晕与体位变化有密切的关系，在某一特定的体位时候，眩晕的同时还有眼球震颤。

通过眩晕、恶心呕吐等典型症状以及眼球震颤的体征，结合病史诊断为良性位置发作性眩晕，俗称“耳石症”。该病发病原因有许多学说，其中耳石的刺激是该病的主要学说之一。耳石是内耳中极小的结石，大约 20μm。由于年龄增加、轻微的外伤、熬夜等，结石有时候会脱落，脱落的结石刺激内耳而出现眩晕、恶心呕吐等症状。

内耳是人体的位听器官，掌管人体对外界位置的判断。内耳受到耳石的刺激，干扰人体对正常位置的判断，出现天旋地转、恶心呕吐等感觉。腹泻是由于该病同时合并植物神经功能障碍，副交感神经兴奋增加，胃肠道运动增强而出现腹泻。

耳石复位面临困难 老将出马初显神威

耳石复位术是耳石治疗中重要的一步。患者目前头部位置稍微一动就出现眩晕、恶心呕吐等，并且恶心呕吐与眩晕的症状严重。复位时会对患者进行各种体位的测试，由于患者眩晕、恶心呕吐等症状重，难以承受复位治疗。传统治疗是等待患者症状稍微缓解后再进行，但是对患者而言将是一个漫长的等待过程。

丙泊酚是传统的静脉麻醉药，临床实践中发现丙泊酚麻醉后的恶心呕吐比吸入麻醉后的恶心呕吐少很多，由此猜想丙泊酚可能具有抗恶心呕吐的作用，随后被一些临床研究证实。本研究团队在 2016~2017 年也进行了有关丙泊酚抗恶心呕吐的临床研究，该研究中聚焦剖宫产术中的恶心呕吐。由于麻醉、手术刺激、还有术中使用的宫缩剂等导致剖宫产术中恶心呕吐。研究结果也表明丙泊酚抗恶心呕吐作用明显。

耳石症的恶心呕吐频繁且严重，传统抗恶心呕吐药物难以达到立竿见影、迅速镇吐的效果，胃复安、昂丹司琼等常用抗恶心药导致的锥体外系和心血管的不良反应等限制了反复多次使用。通过与患者沟通，使用极小剂量的丙泊酚静脉注射，注射后患者的恶心呕吐立马消失。由于使用剂量极小，大约是平常麻醉诱导剂量的 1/10，因此不影响患者的意识。此外丙泊酚还具有半衰期短、代谢速度快、不容易蓄积等优点，小量多次使用也没有锥体外系反应、心血管不良反应等缺点。

丙泊酚迅速强效控制住恶心呕吐后，患者经过专业医生的耳石复位治疗。

自控镇吐有奇效 恢复迅速立功劳

尽管耳石已经复位，但是还残留有中度的恶心呕吐。仍伴有呕吐。耳石复位后残留恶心呕吐可能主要的原因是局部耳石的刺激后，神经兴奋性没有下降到正常。如何快速渡过这一时期，目前没有现成的方案。

参考复位时丙泊酚镇吐的方案，结合术后镇痛的原理，创造性的使用丙泊酚自控抗恶心呕吐进行治疗。在自控泵中加入丙泊酚，当患者出现恶心呕吐的时候，按压自控键给予药物，不按压的时候不给予药物。自控抗恶心呕吐让患者参与到疾病治疗中来，增加了患者参与感；同时由于丙泊酚具有强大的抗恶心呕吐作用，消除了患者的难受与不适。

在丙泊酚的作用下，患者的恶心呕吐消失。复位后 14 小时内，共按压 14 次，没有出现呕吐，仅有完全可以忽略的恶心；复位后 24 小时测自控抗恶心呕吐泵，14~24 小时按压 1 次，恶心和呕吐完全消失。

小贴士

1、什么是耳石症

舒适医疗新进展：病人自控抗恶心呕吐用于耳石症复位术全程可显著提高患者就医感受。

耳石症学名为“良性发作性位置性眩晕”，主要表现为与特定头位变化有关的眩晕、恶心呕吐等，病因是内耳半规管中的结石脱落后刺激半规管，引起人体对空间位置的判断出现错误的一种疾病。

半规管感知人体运动方向或者速度等变化，然后将这些相关信息传入大脑，当异常的位置运动信息传入大脑后引起严重的眩晕与恶心呕吐等。治疗方法是耳石复位。

2、恶心呕吐是一种极其痛苦的症状

恶心为上腹部不适和紧迫欲吐的感觉，呕吐是通过胃的强烈收缩迫使胃或小肠的内容物经食管、口腔而排出体外的现象。恶心呕吐是一种常见症状，导致患者难受与不适。常见引起恶心呕吐的原因较多，例如消化道疾病、食物中毒、药物的不良反应、中枢神经系统疾病、前庭障碍性疾病等。

比较有意思的一篇研究论文是比较术后恶心呕吐与术后疼痛这两种常见症状，结果表明术后恶心呕吐比术后疼痛更令人难受，多数患者宁愿忍受疼痛遇也不愿意忍受恶心呕吐。

此外肿瘤化疗导致的恶心呕吐也是一种值得关注的症状，初步估计大约有 50%患者由于难以忍受恶心呕吐而放弃化疗。化疗相关呕吐使患者惧怕化疗，严重影响生活质量，患者治疗依从性下降，疗效打折扣。

尽管恶心呕吐有一定的保护作用，例如食物中毒的时候可以通过恶心呕吐将毒物排除，但是严重的恶心呕吐导致水盐电解质失调、贲门黏膜撕裂等。传统的镇吐药物对部分恶心呕吐有效，但是部分恶心呕吐属于难治性恶心呕吐，传统药物也“望洋兴叹”，有必要使用新方法与新手段治疗恶心呕吐。静脉注射极小剂量的麻醉药丙泊酚镇吐可能是一种值得尝试的方法。

3、病人自控技术

有一些症状，例如疼痛、恶心呕吐等是自己感受的症状，由于患者对药物的效应存在个体差异，每个人对这些症状的感受也各不相同，按照统一剂量给药，会出现药物过量或者不足，疗效自然就会大打折扣，于是聪明的科学家发明了病人自控治疗技术。病人自控给药是按照药物的药效学、药代动力学原理设计自控给药参数，病人按照需求给予药物治疗的方法。当病人出现症状（疼痛、恶心呕吐等）时候，通过自控按键按照设定的参数给予相应的药物。由于事先设置了防止药物过量的程序，病人自控给药可能不足，但绝不会过量。

病人自控技术最早用于手术后疼痛的控制，以后又扩展到慢性疼痛、癌痛，以及分娩镇痛，近年我们有率先将病人自控用于药物成瘾后抗焦虑、慢性失眠已经恶心的治疗。理论上自控技术可用于所有不适症状的治疗。

（本文作者：方七五 贾 琪 钱晓焱 中国医科大学航空总医院麻醉、疼痛与睡眠医学中心）