直肠侧方间隙及分离技巧

池畔教授倾囊相授

直肠两侧间隙：目前，关于直肠两侧间隙的侧韧带结构仍存在争议。结合文献及术中观察，我们认为所谓的侧韧带其实是由双侧盆丛发出的直肠支及细小的伴行血管构成。直肠支呈网状弥散样穿过直肠系膜周围的膜结构，并分割成多个小的间隙，导致该间隙非常致密，难以观察到典型的“天使之发”结构。因此，该间隙的分离应在直肠前方及后方间隙都已充足分离的基础上进行。在保持足够的张力情况下，用超声刀钝性分离，逐步切断由盆丛发出的、横穿到直肠系膜内的神经纤维，可见灰白色覆盖于盆侧壁上的骶前筋膜，其与直肠前间隙已被横断的邓氏筋膜前叶相延续。用超声刀头沿光滑的直肠固有筋膜表面向前下顿性推移该筋膜，当分离至肛提肌健弓水平时，可见灰白色的骶前筋膜延续为肛提肌筋膜，此时NVB逐渐前移。通过顿性推扯，可在肛提肌表面观察到类似腹膜后间隙分离时的灰白色“Toldt线”结构，为直肠固有筋膜（或直肠固有筋膜与腹下神经前筋膜的融合筋膜）与肛提肌筋膜之间的间隙。在该间隙指引下，容易保持正确分离平面，将该线顿性推移至不能移动为止，即为肛提肌裂孔边缘。因此，“终点线”的两侧方由肛提肌筋膜包绕肛提肌裂孔构成。