癌性肠梗阻-治疗棘手（要深度总结）

 

癌性肠梗阻(简称MBO)是指原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠道梗阻，是胃肠道肿瘤和盆腔肿瘤晚期的常见并发症之一，不适症状多，梗阻部位常为多发，手术切除可能性小，病情危重，预后差，患者的生活质量严重下降，治疗非常困难。

　　癌性肠梗阻的临床表现常常表现为：大多发病缓慢，病程较长，常为不全性肠梗阻。常见症状包括恶心、呕吐、腹痛、腹胀、排便排气消失等。初始症状通常为间歇出现可自发缓解的腹痛、恶心、呕吐和腹胀，症状发作时通常仍有排便或排气。症状随病情进展而逐渐恶化为持续性梗阻。后期，病人体温升高，腹胀更加明显，肠管扩张后肠壁增厚，渗出增加，如病情继续进展，病人腹痛可转为持续性腹痛阵发加重的肠缺血绞窄表现，甚至出现肠穿孔、感染性腹膜炎、感染性休克等严重并发症。

1、手术治疗

手术治疗是MBO可以选择的治疗方案之一，目前尚没有公开发布的MBO患者手术治疗可以获益的适应证标准或指南。研究表明，有可以触及的腹部肿块、腹水、非孤立性复发或转移、多处肠梗阻、肿瘤进展、患者临床状态差等都是影响手术效果的因素。在目前已有的文献中，手术治疗效评价的主要指标是生存期而不是生活质量。

一般认为，手术治疗不能常规用于晚期癌症患者，仅可有选择性地用于某些机械性肠梗阻患者。患者一般情况差，不能耐受手术，预计生存期短，且手术并发症率、死亡率高，不能改善生活质量者，手术不是合适的选择。

　　如果选择手术治疗，应严格把握适应症，对于粘连引起的机械性梗阻、局限肿瘤造成的单一部位梗阻以及对进一步化疗可能会有较好疗效的患者（化疗敏感者）手术较为适合。

　　2、内镜及影像引导下的介入治疗（肠梗阻导管的放置，有效引流）

　　内镜及放射线引导下介入治疗在MBO诊疗过程中起到重要作用。如：胃造瘘引流（PEG）可控制90%肠梗阻患者的恶心与呕吐，无绝对禁忌证，相对禁忌证包括大块肿瘤、门脉高压和腹水、以前曾行上腹部手术、活动性胃溃疡以及凝血障碍。近年来自膨胀金属支架被认为是一种安全，有效，最小侵入性替代治疗恶性结肠阻塞的方法，且具有一定的益处，包括住院时间减少，较低的不良事件发生率等等。目前已有多个中心大宗病例的报道金属支架治疗梗阻的有效性。放置支架的禁忌证包括多处梗阻以及肿瘤腹膜转移。与急诊手术相比，它可以提供有效和安全的治疗选择，尤其是在老年患者中，具有较低的死亡率，显著较高的原发性吻合率和避免造口。肠梗阻导管的引入 可以使一部分病人得到有效的缓解。

　　3、药物治疗

　　当无法通过手术或介入来直接缓解梗阻时，药物治疗对控制症状和改善生活质量至关重要。姑息治疗推荐结合症状管理，情感支持，针对性护理，并过渡到门诊治疗。药物治疗的重点是控制恶心和疼痛，同时减少肠水肿和胃肠分泌。

　　（1）止痛药：疼痛控制是MBO姑息性治疗的重要组成部分，因为肠道扩张、分泌物刺激、肠道水肿可导致疼痛的急性发作。MBO患者因为口服受限，非肠道阿片类药物是最佳的初始选择。疼痛控制需要个体化应用，对于初始治疗的患者多从低剂量开始逐渐过渡至合适剂量。在肠梗阻得到缓解的患者中，可根据每日吗啡当量剂量向口服阿片类药物过渡；对于疼痛缓解患者要并进一步调整剂量，合理减量。对于梗阻未缓解的患者还可选择经皮和舌下给药，以及持续的自控镇痛(PCA)泵；芬太尼透皮贴剂是可选的经皮给药之一，但其在含有脂肪组织的区域使用效果最好，此类MBO患者多表现为恶病质，脂肪组织菲薄，限制了其使用。

　　（2）恶心、呕吐的发生是由于胃壁迷走神经纤维的激活和化学感受器触发区(CTZ)的刺激引起。最近的共识指南推荐氟哌啶醇作为MBO患者恶心的初始治疗。其他种类的多巴胺受体拮抗剂也可作为选用药，但多数可能由于对其他受体类型的作用而引起额外的副作用。D-2受体拮抗剂甲氧氯普胺已被证明对治疗晚期癌症引起的恶心和呕吐有效，但作为促动力药，完全性MBO患者应避免使用或慎用，因其可能加剧绞痛、恶心和呕吐。奥氮平，一种非典型的抗精神病药，在控制MBO患者恶心方面也有一定作用。对糖皮质激素和氟哌啶醇等治疗无效的患者，添加奥氮平可显著减少恶心和呕吐。昂丹司琼，可通过静脉、舌下给药的5-HT3受体竞争性拮抗剂，是住院患者常用的止吐药物，是强效的止吐剂。托品司琼是5-HT3受体变构抑制剂在单独使用或与甲氧氯普胺联合使用时也有明显疗效；格拉司琼在MBO中的作用需要更具体的研究。虽然氟哌啶醇仍然是首选，但联合用药可减轻锥体外系副作用的发生。联合使用作用于不同部位的止吐药比单药更加有效。其他的止吐药有抗组胺类和酚噻嗪类。

　　（3）抗分泌药物是不可手术的MBO的主要药物。其主要机理为：减少分泌物和肠水肿，主要包括包括：生长抑素类似物、H-2受体阻滞剂、质子泵抑制剂(PPIs)、糖皮质激素和抗胆碱能药。生长抑素类似物奥曲肽能较好地控制恶心、呕吐症状，减少胃肠道分泌量。其作用机制包括收缩内脏血管，减少肠和胰腺分泌(通过抑制VIP)，减缓胃排空，减慢平滑肌收缩。奥曲肽可加快鼻胃管的移除，肠功能的恢复，提高生活质量。奥曲肽的疗效在治疗的前三天(1-5天)最为明显，如果临床无改善，如鼻胃管引流量无减少，应停止用药。对于奥曲肽治疗有效、预期生存期>1个月的MBO患者，推荐使用长效奥曲肽。

　　（4）抗胆碱类药物：抗胆碱能药也能减少分泌物，被认为是二线疗法。与其他治疗方案相比，疗效较低，而且有恶化认知功能的副作用，但对那些不能忍受其他治疗副作用的持续症状患者有益。东莨菪碱，在美国也被称为氢溴酸氢莨菪碱，因为其可以过血脑屏障引起相关副作用故应避免使用。丁溴东莨菪碱(hyoscinebutylbromide)的季铵盐制剂无法通过血脑屏障，可以使用。国内常用山莨菪碱。

　　（5）糖皮质激素：糖皮质激素在肠梗阻中有潜在的益处，首先是其止吐作用，其次能减轻肿瘤及神经周围的水肿，促进肠道对盐和水的吸收。糖皮质激素和H-2阻滞剂或PPIs联合治疗可能是一个有效和经济的选择。PPIs和H-2受体阻滞剂通过减少胃分泌物的量来减少胃胀、疼痛和呕吐。糖皮质激素与利尿药联合使用可加强肿瘤及肠壁水肿的控制；临床实践中“抗分泌+止吐+止痛的”铁三角”联合较为常用，若症状不改善可加用地塞米松。

　　4、肠道减压治疗：

　　减轻肠道内压是阻断肠梗阻病理生理过程的重要措施。极高位的肠梗阻可以通过胃管或者空肠管的负压吸引来获得胃肠减压，改善肠壁的血运状况，为减轻肠壁水肿、恢复一定程度肠道功能奠定基础。如果肠梗阻的部位较远，胃管引流形成的负压不能很好地传递到梗阻部位的近端，造成治疗无效，而利用肠梗阻导管，因为其远端的水囊的配重，将肠梗阻导管逐步漂浮于梗阻部位上端，从而实现梗阻部位的有效减压。需要注意的是：肠内容物的引出需充分重视患者的水电解质和酸碱平衡，易出现代谢性酸中毒/碱中毒，低钠、低钾血症。经鼻肠梗阻导管可快速缓解低位小肠癌性梗阻或右半结肠癌性梗阻患者的急性肠梗阻症状，经肛肠梗阻导管可以很好的缓解结直肠的癌性梗阻。

　　5、营养治疗

　　癌性肠梗阻的营养治疗是癌性肠梗阻治疗的最关键环节，通过恰当的营养治疗稳定患者内环境，改善和恢复肠道吸收功能，改善一般状况。肿瘤营养治疗的基本原则是优先选用肠内营养，而肠梗阻是肠内营养的禁忌证，基于肠道功能恢复的核心思想，癌性肠梗阻肠内营养治疗的时机可以选择经过胃肠减压和抑制肠道消化液分泌、减轻肠壁水肿、患者主观症状得到显著缓解后，尽早开始肠内营养的治疗。从无渣肠内营养制剂少量开始添加。处理得当后，患者可以居家进行肠内营养或居家的补充性肠外营养治疗(HPN)。癌性肠梗阻的营养治疗基本原则可以归纳为：(1)肠内营养从少量到多量，逐步过渡到全肠内营养；(2)从水解蛋白制剂过渡到整蛋白制剂；(3)从无渣肠内营养制剂逐步过渡到常规的肠内营养制剂。

　　6、中医药治疗

　　MBO属中医学的“关格”、“肠结”、“腹胀”等，发生机制多为正虚邪实。治疗多采用承气汤为主方的中药肛滴或灌肠、针灸等。国内有学者以四君子合大承气汤为主方辨证，应用中药经肛导管滴入，治疗癌性不完全性肠梗阻，有效率为55%，但完全梗阻患者疗效差。针灸治疗因对患者一般情况无特殊要求，且疗效确切，宜及早介入。大承气汤源于张仲景的《伤寒杂病论》，为治疗阳明腑实证主方，现代药理研究表明其有促进肠内毒素排出，抗菌消炎，抑制肿瘤细胞生长等功效。对MBO患者而言，采用急则治其标原则，选用大承气汤灌肠或肛滴以泻热通腑、化瘀解毒。结合患者实际，可尽早辨证选穴进行针刺治疗，同时大承气汤肛滴，若患者症状明显改善，适当时可辨证施治予中药汤剂口服。中药灌肠加双侧足三里穴位注射治疗癌性肠梗阻疗效确切，无毒性及不良反应，适合不能耐受手术的晚期肿瘤患者。

　　7、肿瘤体腔控制技术：

　　腹腔热灌注化疗(HIPEC)是近年来新兴的一种腹腔恶性肿瘤辅助治疗手段，HIPEC在预防与治疗胃癌、大肠癌、卵巢癌、腹膜假性粘液瘤、肝胆胰腺癌等腹腔恶性肿瘤的腹膜种植转移及其并发的恶性腹水等方面具有独特的疗效。MBO患者伴有腹水、弥漫型腹膜转移者，经审慎评估，可以实施HIPEC，但要明确禁忌症。邓运宗医生团队以腹腔热灌注系统为途径，结合腹腔综合评估，对经过选择的癌性肠梗阻伴有腹水的患者进行HIPEC，获得良好的治疗效果。HIPEC过程中化疗药物的选择依肿瘤生物学特性、既往用药史、疗效评价及临床经验而异；比如在腹膜假黏液瘤、阑尾黏液腺癌和结肠癌化疗方案中的维克森林大学奥沙利铂方案为：将奥沙利铂加入3L5%葡萄糖溶液，奥沙利铂剂量为200mg/m2，42℃、HIPEC持续2h。

　　8、精确放射治疗

　　真正解除梗阻方法是消除导致梗阻的肿瘤或解除梗阻部位，恢复胃肠内容物排泄通畅，由于放疗是一种局部的治疗手段，大剂量低分割对大多数肿瘤有杀伤或致死性作用，故造成梗阻肿瘤的缩小或消退是治疗癌性肠梗阻的基础。放疗已进入了精确放疗的时代，立体定向放射技术、三维适形放疗技术、调强放疗技术和图像引导的调强放疗等新技术较传统二维放疗而言，在靶区剂量分布和正常组织保护方面都更有优势。

　　精确放疗主要针对巨块型的肿块进行照射，摒弃了常规放疗大面积同一剂量的照射方式，缩小肿瘤体积从而达到缓解肠梗阻的目的，几乎很少对周围脏器产生放射性损伤，对肠梗阻的缓解作用是确定的。且由于患者进行的是精确放疗，患者放疗并发症发生率较常规放疗低，结合支持治疗，患者耐受性较好。尽管如此，对于病例的选择是严格的，术前准确地判断肠梗阻的性质及原因、定位肠梗阻部位是放疗应用于MBO的必须条件。否则，放疗所致的盆腔粘连可能进一步加重肠梗阻，其作用是不可逆的，且放疗导致的肠梗阻是手术治疗的相对禁忌证，如适应证选择不当，患者可能不能从中获益。

　　9、柔性肿瘤控制

　　癌性肠梗阻之源在于肿瘤，治果必澄源，因此选择有效的肿瘤控制方案治疗尤为重要。然而，癌性肠梗阻患者往往经历过多线化疗，并且一般状况并不支持强烈化疗，在充分评估患者身体状况和有效的营养治疗的前提下，选择未曾使用过的化疗药物，以周方案或者小剂量节拍化疗的方式进行，目的为延缓肿瘤的生长，而非根治。具体药物的选择只能根据患者的肿瘤种类、既往的用药史和可能有效的药物进行个性化选择。邓运宗医生团队提出并长期实施针对癌性肠梗阻特色诊疗技术--【柔性肿瘤控制技术】，可以达成多维度诊疗策略支持下的肿瘤控制，从而疏通肠道，解除肠道梗阻。其主要内容为：以肿瘤控制为核心，采取适宜、适度、合理的技术路线，联合应用营养及调理、症状控制等一整套综合性治疗方案，有效解除局部梗阻、纠正全身代谢紊乱、降低肿瘤负荷，延长患者生存时间。

　　10、肠道功能的康复与稳定

　　肠梗阻可引起肠功能障碍，主要体现在肠屏障功能和肠运动功能两个方面。肠道黏膜具有物理屏障(肠黏膜上皮细胞、细胞间紧密连接等)、化学屏障(肠黏膜上皮分泌的黏液、消化液及肠腔内正常寄生菌产生的抑菌物质等)、生物学屏障(稳态的肠道微生态系统与菌膜等)和免疫屏障(肠黏膜淋巴组织、肠集合淋巴小结和肠道内浆细胞分泌型抗体等构成)4大屏障功能。肠黏膜上皮营养的主要来源并不是血液供应，而是自身从肠内容直接吸收，禁食、化疗、梗阻上方的炎症过程、细菌毒素、肠道微生态的破坏等诸多因素均直接影响肠道的屏障功能，表现为肠壁通透性增加、循环D-乳酸和二胺氧化酶水平的升高、循环中菌群DNA的可检出等。保护和恢复肠道功能，就需要重视肠屏障功能的保护和修复，及早给予肠内营养，适当给予谷氨酰胺、精氨酸以保持肠黏膜柱状上皮的厚度，中医药对肠道功能的恢复有作用。肠梗阻缓解后肠道功能的恢复与预后也密切相关。在肠梗阻解除之初，由于胃肠功能仍未恢复，仍存在肠功能障碍。应用中药四君子汤、补中益气汤治疗，有改善胃肠运动、促进肠功能障碍的恢复。

　　癌性肠梗阻的预后：

　　既往资料显示：MBO患者中位生存时间为26-273天，而且和患者的临床预后特征密切相关。患者无腹水、腹部无可以触及肿块和术后肠功能恢复良好的患者预后相对较好，有腹水、腹部可触及肿块或术后继续梗阻的患者预后差。有良好预后特征的MBO患者中位生存期154-192天，而有不良预后特征的患者中位生存期只有26-36天。