痔手术后的小插曲尿潴留

从外科学的角度泌尿和消化是两个相互独立的系统，联系不是十分密切。但在解剖学上，肛门直肠却与前列腺尿道毗邻最近，同在盆底，甚至有相同的肌肉控制，如耻骨直肠肌。事实上，痔术后常常出现小便排出障碍的情况，女性少一些，男性偏多，老年男性最多。

痔术后的排尿障碍让人最先想到的是麻醉因素。数年前，痔手术我们通常使用的是 2%利多卡因局部浸润麻醉，那时出现小便排出障碍甚至尿潴留的情况就很少。但是，多次的在肛门周围穿针，为患者所诟病，且经常出现麻醉不全而使患者感到疼痛。从事肛肠专业的外科医生看到骶管局部阻滞麻醉简便易学，就逐渐掌握了并且应用的临床，感到是一种进步。事实上，麻醉师因骶管的解剖变异较大，而使其成功率相对硬膜外或蛛网膜下腔麻醉较低，不愿使用。有人将中医概念引入骶管麻醉，形成一种称为腰腧穴麻醉的方法，受到肛肠科医生的欢迎而得到广泛应用。所以，有一段时间，肛肠学科曾高调认可腰腧穴麻醉是中西医结合的重大成果。滥用，成为一种现象，如将许多非麻醉药物注入产生不良后果，不熟悉麻药特性而不能控制麻醉平面出现患者意识短期丧失等。国家严格规范执业范围等现实，使痔手术的麻醉回归到主要由麻醉师操作的规范手术轨道上来，应该看到这是一种进步。那么，抛开手术方式的差别，单纯从麻醉的角度看，麻醉对痔术后小便排出的影响有 2 种。一是麻醉方式的影响，按影响程度由大到小一般顺序为：腰硬麻醉＞腰麻＞硬膜外＞骶管麻＞腰腧穴麻醉＞局麻。另一种是麻醉及相关药物的影响，由大到小一般顺序为：布比＞罗派＞利多，且与镇静药和抗胆碱药有叠加性。这种影响可以延伸到术后患者使用“镇痛泵”的过程中。这就要求管理痔术后患者的医护充分了解麻醉方式及药物，并及时正确处理其带来的小便不畅等各种情况。

再回过头来看一下手术方式对痔术后小便排出的影响，可以得出如下结论，由大到小一般顺序为： PPH（包括 TST）＞混合痔外切内扎术＞内痔环切术＞痔切除缝合术＞内痔胶圈套扎术＞内痔电凝术＞血栓性外痔剥离术＞内痔注射术。从这里可以看到手术中对肛管直肠前壁的操作至关重要，对直肠前壁的过度牵拉、切除、结扎、圈套、缝合、注射，都会影响到前部毗邻的前列腺、尿道或盆底肌肉神经，出现小便排出障碍的现象。

由于肛门特殊的解剖部位，使肛门对外来刺激所产生的疼痛有“放大”效应，所以，肛门部的手术，疼痛特别明显。尽管麻醉已有很大进步，但要做到“全程无痛”还有很长的路要走。会阴部是人体运动的起点，痔术后患者在静态时往往疼痛可以忍受，但稍微一活动，就会引起剧烈的疼痛，看看患者的表情就知道了。这种疼痛的加剧是在患者移步去排便时产生，盆底肌肉特别是括约肌的收缩，使患者产生欲便不能的现象，长时间站立厕所小便不能排出。所以在这之前的一段时间使用镇痛药是非常必要的。在 PPH 手术过程中，有一个步骤是吻合器的钉合切割，有部分患者会出现剧烈的小腹牵拉不适，其后多出现小便排出障碍。开放式术式本身的切口就容易受到不良刺激，而使括约肌收缩，影响小便排出。

在传统的外剥内扎术后，医生习惯在肛门内填塞纱布凡士林油纱等填塞物，甚至还有人将较粗的肛导管作为排气管裹入，从肛管腔内向外周压迫，直肠前的前列腺尿道受到过度压迫，也会导致小便排出障碍甚至尿潴留。究其原因，一是认为这是该手术的重要步骤，是老师重点强调的，可以防止出血、水肿等，好处多多，尽管给患者造成很大痛苦，也是不可或缺的；二是手术中对于较小的出渗血不做电凝、结扎、缝合处理，只是寄希望于压迫止血，岂不知手术的出血应该按外科原则执行；三是对外痔的处理不自信，特别是环形外痔，为了保留皮桥，又担心水肿或残留痔疮，而采用过度压迫的方法，实际上，即使这样，患者在大便排出时仍会出现，所以应该在手术的技术上改良改进或创新才行。

年老体弱，又加上麻醉、手术、禁食等改变，容易出现小便排出不畅的情况。但是也有小便失禁这样相反的现象，会随着病情的好转逐步改善。老年男性患者本身就合并有前列腺增生等泌尿系疾病，痔手术会加重这一情况，治疗原发疾病是非常必要的。

有一种情况是输液量过多造成的。一般患者需要在麻醉前 6 小时禁饮食，手术中会快速静脉滴入液体使血管，术后又需 6 小时禁饮食，靠静脉液体补入。其结局是水液快速进入膀胱，此时膀胱还处于麻醉状态，无力逼出尿液，小便不能顺利排出，造成尿潴留，最终需要导尿管导尿。还有一种极端的情况，当麻醉出现脑脊液外渗时，需要大量补充盐水，也会出现尿潴留，当然这种情况少见。所以，痔术后的液体输入量多少一直存在争议，也是需要研究的课题之一。

有人对环境改变特别敏感，常听患者说，我睡觉认床，换了床后会失眠；还有说人多的房间睡不着；还有部分男性患者卧位不会解小便。这些都需要医生在术前充分重视，都可能是发生小便排除障碍的原因。有病人惧怕手术，无论手术大小，都会精神过度紧张，看到其他患者手术后的情景，更会加重。

对于痔术后小便问题，就是尿路感染，应该得到重视。分析原因，不外如下。一是术前有泌尿系疾病如膀胱炎、尿道炎、尿道狭窄、前列腺慢性炎症及增生等；二是内痔注射术的直肠前壁注射药物不当；三是 pph 术等，术中缝合过深，使尿道括约肌痉挛；四是术后导尿，无菌操作不严格或反复导尿；五是术后护理不当。

处理痔术后排尿问题，应掌握的原则是“不分前后与前后有别”。

• 术前解除患者的思想顾虑和紧张情绪，术后鼓励患者在适当的体位和适当的环境下自主排尿。
• 根据麻醉药物及方式，术后及时采用热敷、针灸、镇痛、药物诱导排尿或导尿措施。
• 及时取出填塞物，缓解尿道压迫和括约肌痉挛。
• 导尿是治疗尿潴留最有效的措施，最好采用 Foley 导尿管，根据残余尿量决定临时导尿或持续导尿。持续导尿时，注意膀胱冲洗，防止感染。
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