心力衰竭的历史－有关于心衰，有关于死亡。

 

自从有人类开始就有疾病。甚至没有人类，有生命便有生老病死。更甚至，世间的一切物质，小到分子原子，大到天体星系都存在着诞生、塌缩、湮灭的过程。心力衰竭也是这样，伴随着生命而出现，使人类由开始不知所措，到后来逐步认识，发现，相信有一天会被治愈而消失。但我们这代人还是会有很多人发生心力衰竭。目前心衰发病率在快速上升： 70 岁以上老人中，每 10 个人可能就有一个人患有心衰，约 50% 心衰患者在确诊后 5 年内死亡，约 20% 心衰患者在确诊后 1 年内死亡。做为一名心内科医生，管过太多的心衰患者：中年的扩心病心衰，病无所依，我们的护士给他买饭，照顾他，后来死在了养老院－这可能是我会记一辈子的病例；吸毒的隐君子，心梗后心衰，跟他说到心脏移植，他只是叹了口气，默不作声；年轻的小姑娘，重症心肌炎心衰，后来转到上级医院，应该是救过来了；还有太多太多的老头老太太们，冠心病心衰，生活没有质量，最后终末期药物效果不佳，生命终结于此。 2017 ACC/AHA/HFSA 心衰管理指南更新，从 BNP 到 HFpEF ，从伊伐布雷定到沙库巴曲缬沙坦，提供了一系列的不同等级的循证证据。为我们临床带来了强大的依靠。回顾一下心衰的历史。

 

 

可以想象，人类历史上第一例心衰患者是个 30 多岁的老猿人，在一次狩猎的过程中划伤了胳膊，回到洞里又吃了腐败的肉，由此开始腹泻，继而心悸呼吸困难。对，可能是重症心肌炎引起的心衰。如同《 The Man from Earth 》，洞穴人不知道自己怎么了，认为这是上天的惩罚或者诅咒。他胸闷、气短，少尿、水肿，吃了一些植物根茎，喝了几口湖水，不得缓解。死亡不是一瞬间，是一个缓慢的过程，最后的时刻，他很痛苦。但是他不知道这只是人类心衰的刚刚开始。

 

 

或许我们还可以想象，人类历史上最后的心衰患者，《 Mr Nobody 》一样，一个固执的老妇人。她有着虔诚的信仰，有着近乎强迫症般的规律生活，然而，也有着一颗大心脏，扩张型心肌病。她发现自己的病时已经心衰很严重了。和她一样的病人都选择了人工心脏，更年轻的病人，新的药物已经能够控制心衰。而基因工程则发展到使新出生的人类避免心衰，最后甚至避免死亡。可是这个老妇人却拒绝心脏移植，理由不得而知。她的死亡没有痛苦，在辅助器械的洁白仓体中，在精神药物的作用下，听着音乐，带着满足的幸福感离开这个世界。我相信这个会实现。

 

但是目前，我们的心衰，我们的死亡都很痛苦。从 2008 年上班算起，查了下电脑，管过的病人大概 50 多人死亡。亲自送走的病人大概也是这个数字吧。经历第一例死亡是本科毕业实习的时候，急性心梗中老年女性，她的儿子哭的很惨，做为实习生，我木讷的看着老师们抢救，记忆深刻。最近一次死亡患者是上个夜班，高龄男性心衰、肺部感染的病人，呼吸困难，痰憋至呼吸骤停，象征性的用了血管活性药物和呼吸兴奋剂。告知家属没有什么意义了，家属也明白，拒绝气管插管等进一步措施，后不久临床死亡。做为一名医生，面对重患越感无力，面对死亡越感麻木。随着科学的进步，躯体上的痛苦可以逐渐减轻到消失。但精神层面上，王小波说：人的一切痛苦，本质上都是对自己的无能的愤怒。所以，我想有些信仰还是好的，会使你内心平和，坦然面对一切。

 

说到王小波－我的信仰。从生前的一些视频来看，口唇发绀明显，侄子姚勇也说他经常抱怨，说屋子里的暖气太热，让人喘不过气来。亲属的回忆文章说小波死于心力衰竭。有尸检报告：“左心室内膜增厚(超过正常心内膜厚度 10 倍)、左心腔扩张 …… 其中冠状动脉前降支轻度狭窄，管腔相当于正常的 60 ％，”应该是心肌病猝死，不除外合并冠心病。

 

小波的病应该是很长时间了，不愿麻烦别人，而自己不在意身体。长期的熬夜、吸烟、浓茶、精神疲劳导致这样的结局。据说，“当时有邻居听到了惨叫，但没理会。第二天，才发现王小波已死。面对南墙、弓着身子，墙上有明显的手指尖划过和牙齿咬过的痕迹，牙齿里残留有墙上的白灰。”可以想像，在临死前，他经历了怎样的痛苦！呜呼哀哉！想到小波生前书卖不出去，考了大货车的票，和朋友说：“有一天实在混不下去了，就靠这个吧。”呜呼哀哉！

 

如此，看来，心脏病的早期发现，规范诊治是何等重要。 1997 年 4 月 11 日，多么想回到这一天去抢救我的信仰。或者应该回到 1992 年，告诉他：“小波，你的书会出版，你是伟大的作家，请注意你的身体，请吃阿司匹林、倍他乐克、卡托普利、硝酸甘油、螺内酯。”

 

关于死亡，王小波在《红拂夜奔》中一遍遍描述红拂是怎么死的，如何被吊死，如何死前被禁食，如何死后被灌水银。相比死亡，无趣是更可怕的。小波是抑郁的：我只能强忍着绝望活在世界上。小波还说：“一个人只拥有此生此世是不够的，他还应该拥有诗意的世界”。“智慧本身就是好的。有一天我们都会死去，追求智慧的道路还会有人在走着。死掉以后的事我看不到，但在我活着的时候，想到这件事，心里就很高兴。   ”

 

所以，小波是向死而生的。从“沉默的大多数”到“中国要有自由派，就从我辈开始”。如此。

 

回到心衰，治疗大致经历了几个阶段。 200 多年前有了放血疗法和洋地黄制剂， 100 多年前有了硝酸甘油， 50 多年前噻嗪类利尿剂和襻利尿剂开始应用。这就是至今临床上常用的   “强心、利尿、扩血管”，血流动力学机制为主，这是第一阶段。从 20 世纪 80 年代开始，一系列研究证实，神经内分泌系统激活导致的心肌重构是引起心衰发生和发展的关键因素。由此， ACEI/ARB 、 β 受体阻滞、醛固酮受体拮抗剂开始应用于临床，抑制以至逆转心肌重构，极大的降低了心衰死亡率，改善了预后，这可视为第二阶段。从新世纪， 2000 年开始至今，第三阶段。新的药物出现，从重组人 B 型利钠肽、左西孟旦、伊伐布雷定、磷酸肌酸钠到托伐普坦、沙库巴曲缬沙坦，从不同的机制角度来影响心衰的进程。此外， IABP 、 CRT/ICD 的应用逐渐增多，接受心脏移植的病人也不断增加。未来，人工心脏、干细胞技术、基因工程一定会有更多的方法治疗心衰。

 

从中医来说。《金匮要略》：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。”这个是主要症状。《素问·逆调论篇》：“夫不得卧，卧则喘者，水气之客也”。这是机理。朴素而深古的理论告诉我们，心衰乃本虚标实之证，其实有水、血、瘀、痰，以水实为主。其虚有气、血、阴、阳，以气虚为多。此外，久病累及五脏，肺肾为重。治当通脉利水补虚。相比西医，中医的优势在于缓解症状，调整心境。长期慢性心衰的患者会有自觉发热、乏力、纳差、便干等许多的症状，会有烦躁、低落、厌世的情绪。目前很多症状可能机制未明，没有相应的药物。中医这时可以发挥作用，辨证论治，整体观念。虽没有大数据支持，但是个体化用药，确有疗效。

 

 

也许，若干若干年后，大概 2222 年？人类战胜了心衰，战胜了疾病，战胜了死亡。人类的生命形式发生了变化，做为独立的思维意识而存在。你相信吗，反正我很期待。工作十年，厌倦了医生的生活。看到安装空调的师傅，钣金喷漆的师傅，贴瓷砖的师傅⋯我很羡慕他们。看了 NHK 的纪录片《三和人才市场中国日结 1500 日元的年轻人们》，我也思考，“三和大神”们的生活是无奈，是选择，或许也是一种力量？“我们曾如此期盼外界的认可，到最后才知道，世界是自己的，与他人毫无关系－杨绛。”也许有一天我会辞职，换一种生活，我去搬砖－纯体力的劳动可以带来纯粹的快乐。但现在，我还要继续值夜班，写这篇无聊的文章。。。