淋巴水肿的定义、发病率及病理生理

淋巴水肿的定义、发病率及病理 生理

Definition, Incidence and Pathophysiology of Lymphedema

MATTHEW NITTI, GEOFFREY E. HESPE, DANIELCUZZONE, SWAPNA GHANTA and BABAK J. MEHRARA

要点：

• 淋巴水肿是由于先天性异常（原发性淋巴水肿）、损伤或淋巴系统感染（继发性淋巴水肿）而导致的。

• 发达国家最常见的原因是癌症治疗。

• 继发上肢淋巴水肿，平均在腋窝淋巴结清扫术后八个月形成。

• 77％的患者将会在手术后三年内发展出现乳腺癌相关的淋巴水肿。

• 淋巴水肿的诊断基于病史、体格检查、生理和放射医学检查。

• 淋巴水肿的病理生理学的理解仍欠缺，但其包含促进纤维化和脂肪沉积的变化。

• 肥胖、放疗和感染是继发淋巴水肿的重要危险因素。

前言

淋巴水肿是一种复杂的临床疾病，其特征在于水肿、纤维化和脂肪沉积。淋巴水肿可能是遗传或发育异常（原发性淋巴水肿）的结果，也可能是产后损害，例如外伤，放射线或感染（继发性淋巴水肿）的后果。据估计，全世界有140至250百万人患有这种疾病，其中绝大多数病例在发展中国家继发于丝虫(Wuchereria bancrofti)寄生虫感染而发生 。在西方国家，淋巴水肿最常见于癌症治疗后。由于乳腺癌 的高发病率，其幸存者成为术后淋巴水肿中最大数量的患者群体 。据估计，进行腋窝淋巴结清扫以进行乳腺癌治疗的患者中有30-50％会继续发展出现淋巴水肿 。甚至在5–7％的患者 中 ，以前哨淋巴结活检形式进行的微小淋巴损伤也已被证明与淋巴水肿的发展有关。但是，继发性淋巴水肿的发生不仅限于乳腺癌幸存者。实际上，据估计有多达六分之一的因其他各种实体恶性肿瘤（最常见的是黑色素瘤、妇科肿瘤和肉瘤）接受 治疗的患者，也将发展出现淋巴水肿。 自然史 原发性淋巴水肿 原发性淋巴水肿的自然病史是可变的，取决于患病个体 潜在的发育异常以及遗传缺陷的外显率（如严重程度）。先天性淋巴水肿congenital lymphedema患者出生后可能立即出现遗传缺陷表型，或者在其他情况下可能在之后的生命中出现并伴有逐渐加重的症状（早发淋巴水肿lymphedema praecox或迟发淋巴水肿lymphedema tarda）。先天性淋巴水肿被认为占原发性淋巴水肿的10％至25％，并具有性别偏倚，患病 女性是男性的两倍。此外，先天性淋巴水肿更常见于下肢而不是上肢。一小部分先天性淋巴水肿（约占所有患者的2％）患有Milroy病，这是一种家族性性别连锁疾病，由血管内皮生长因子3受体基因的loss-of-function突变引起。这些患者有发育不良hypoplastic的淋巴系统和不同程度的皮肤和集合淋巴管的发育不全agenesis。早发淋巴水肿患者通常在出生后、35岁之前的某个时间点出现单侧下肢淋巴水肿（〜70％）。这些患者典型地具有淋巴管数量和管径减少，并且最常见于青春期，男 女之比为4： 1 。最后，迟发淋巴水肿是一种原发性淋巴水肿，临床上在35岁以后出现。这些病例仅代表少数原发性淋巴水肿患者（<10％），且与其他形式的原发性淋巴水肿相似，最常影响女性患者下肢。一般而言，迟发淋巴水肿是一个排除性诊断，尽管最近的研究已发现FOXC2（forkhead box C2）基 因的 loss of function 突变。

分子生物学和基因测序的最新进展，彻底改变了原发性淋巴水肿的诊断方法，并远离上述的诊断体系。 这些 进展已经发现特定的基因突变，并有望增进我们对这些疾病过程的了解以及开发靶向疗法。 Table 6.1总结了导致淋巴畸形的遗传突变。

继发性淋巴水肿
继发性淋巴水肿是由淋巴系统的损伤或阻塞引起的。全世界范围内，继发性淋巴水肿的最常见病因是丝虫病，这种病是寄生线虫占据并阻塞淋巴管的疾病。此病的发生过程已在流行病学和病理学上进行了广泛研究。但是，该讨论超出了本章的范围。 在发达国家，继发性淋巴水肿最常作为癌症治疗的并发症。尽管关于癌症相关的淋巴水肿的大多数已发表文献，都涉及乳腺癌幸存者，但淋巴水肿也是其他实体瘤的常见并发症。在大多数情况下，手术后淋巴水肿的发展以延迟的方式出现，在初始手术后数月甚至数年才表现。最近的综述显示，与乳腺癌相关的淋巴水肿平均出现在腋窝淋巴结清扫后约8个月，而超过75％的最终发展为淋巴水肿的患者，其淋巴水肿在术后头三年内出现。因此，尽管很多患者出现急性上肢术后水肿，这种水肿通常在术后数周内消失，只是在之后的时间更永久地复发。此外，尽管关于术后下肢淋巴水肿发生的时间点的信息较少，但现有证据表明这些患者的出现时间在一定程度上早于上肢病例（但很少在术后立即开始，除非进行了大规模的软组织切除和淋巴切除）。 继发性淋巴水肿一旦确定，其进展是高度可变的，一些患者经历了相对惰性的疾病，不需要进行大量的物理治疗或加压治疗，而另一些则迅速发展为致残疾病，即使进行了这些干预也会干扰日常生活的活动。但是，总的来说，除非采取诸如手法淋巴按摩和压力织物等姑息性措施，否则淋巴水肿往往是逐渐进展的。然而，关于这些干预措施的执行频率和程度存在一些争议。 近来，许多研究表明，锻炼和减肥方案是预防淋巴水肿进展的有效方法，在某些情况下甚至可以治疗淋巴水肿。这些结果，在首次发表时，是革命性的，因为在进行正式研究之前，通常警告有淋巴水肿风险或已确定淋巴水肿诊断的患者避免运动；这是基于担心流向患肢的血流量增加会增加组织间液负荷，从而增加淋巴水肿的风险/严重程度。然而，自从最初进行描述以来，许多level I 前瞻性对照随机研究已经证明这种教条是不正确的，很明确，锻炼对于该人群是一种有益方式。