尿路结石溶石治疗的相关注意事项

任何首次患结石的患者如果有结石排出体外均应进行结石成分分析，从而指导饮食调整和溶石治疗。

溶石治疗注意事项

1. 经皮肾镜、输尿管镜碎石等手术及 ESWL 以后的辅助治疗

2. 常规溶石方案一般持续 1～2 月，并辅以饮食调节、足量饮水、适度运动等措施。

3. 输尿管结石只有纯尿酸结石才能通过口服溶石药物溶石，结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于 2 周

4. 特殊成分的结石，对尿酸结石和胱氨酸结石推荐采用溶石疗法

5. 结石表面光滑，结石以下尿路无梗阻，结石直径 0.5～1.0 cm ，其中以 0.6 cm 为适宜

6. 孕期不伴有并发症（感染、肾功能损害等）的尿路结石首选溶石保守治疗

7. 胱氨酸结石多见于儿童，推荐碱化尿液至 7.0～7.5 为胱氨酸结石的一线方案。

8. 噻嗪类利尿药，不管含钙结石是否伴有代谢异常，都能降低尿钙，减少复发的风险。常用的药物：氢氯噻嗪（25 mg，2 次/d；50mg，1 次/d）, 氯噻酮（25 mg，1 次/d）, 吲达帕胺（2.5 mg，1 次/天），辅以限钠饮食、补钾（枸橼酸钾等）、或应用保钾利     尿药 （阿米咯利或醛固酮）。

9. 枸橼酸盐中，钾盐较钠盐较好，因钠盐可增加钙排泄，但如出现高钾血症，可选用钠盐。对于伴有远端肾小管酸中毒的磷酸盐结石，CUA 推荐 60～80 mEq/d 的枸橼酸钾可显著减少结石形成。辅以限钠、酸性水果摄入、噻嗪类药物。

10. 别嘌呤醇对尿液中尿酸正常的结石无效，高尿酸血症并不是别嘌呤醇的绝对适应症。别嘌呤醇不能常规作为尿酸结石病人一线用药，因为在过度酸化尿液中抑制尿酸分泌不能抑制结石的形成，此时可考虑把枸橼酸钾作为一线方案。

11. 尿酸结石与尿 pH、尿量少的关系较高尿酸尿的高，碱化尿液至 pH 6.5 为一线方案，枸橼酸盐为常用。

12. 初发无症状小结石（＜6 mm）自发排除可能性大，可不予药物或手术处理，但每年约有 10％～25% 出现症状或需要干预，因此，可进行代谢情况、泌尿道等评估筛查潜在风险，并进行相应饮食调节和每年定期复查。

常规口服溶石治疗方案

2018年01月手术患者，男性，63岁，张家港人，主诉双侧腰部酸胀数年余，下肢水肿两周；数年前曾因双肾结石在当地予以震波碎石，后疼痛缓解后未重视，有痛风史两年，两周前患者出现双下肢水肿，腰酸加剧于当地医院检查KUB未发现结石，B超和CT提示双肾多发结石，双肾萎缩伴积水，肾功能：Cr 568 umol/L；来我院就诊，由于左肾脏结石符合较大初步考虑行经皮肾镜治疗，但患者心功能极差，EF仅0.3，无法耐受麻醉，有心源性猝死的可能，遂双侧输尿管留置支架管，解除梗阻后，进行溶石治疗，目前效果良好。

由于考虑尿酸结石，KUB平片未见明显结石影

CT可见双肾萎缩积水，左侧尤为明显，结石呈铸型，CT值符合尿酸结石改变，结石负荷较大

心脏超声提示心功能极差，不能耐受麻醉手术，术中有心源性猝死的可能

留置内支架管后，肾功能逐渐恢复，肌酐显著下降

生化提示血尿酸明显偏高，尿常规呈酸性，符合痛风的病史，以及尿酸结石的推论

由于双肾结石引起梗阻，全身炎性指标明显偏高

经过综合溶石排石治疗后半年复查，可见肾结石负荷明显缩小，肾功能稳定，疗效明显，目前继续门诊随访中。