带状疱疹始和末--治疗

治疗进展

依据2004年美国神经病学会、2007年际疼痛研究会和2010年欧洲神经病学会联盟推荐的PHN治疗共识，一线药物包括三环类抗抑郁药、抗惊厥药加巴喷丁和普瑞巴林、5%利多卡因垫等，二线药物包括阿片类和8%辣椒素垫。

依据2015年国际疼痛学会神经病理性疼痛特别兴趣小组推荐的神经病理性疼痛治疗共识，一线药物包括TCAs，5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)度洛西汀和文拉法辛、抗惊厥药普瑞巴林、加巴喷丁、加巴喷丁缓释剂和加巴喷丁酯，二线药物包括利多卡因垫、8%辣椒素垫和曲马多，三线药物包括强阿片类和肉毒素。

1.三环类抗抑郁药：常用阿米替林、去郁敏和去甲替林。阿米替林起始剂量25mg，睡前服，3～7d后增加25mg/d，最大剂量150mg/d。出现不良反应如口干、便秘、镇静、心肌梗塞、心律不齐、体重增加等。

选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂度洛西汀和文拉法辛具有镇痛作用明确、副作用少、耐受性好等特点，已用于治疗HZ及PHN。度洛西汀起始剂量40～60mg/d，不良反应有头晕、恶心、头痛等。

文拉法辛起始剂量75mg/d，最大剂量225mg/d，不良反应有胃肠道不适、中枢神经系统异常、视觉异常、出汗、性功能障碍等。

2.抗惊厥药：常用加巴喷丁。2002年FDA批准Neurontin治疗PHN。起始剂量300mg睡前服，每1～7d增加300mg，最大剂量3600mg/d，可有效减轻PHN疼痛。因药物半衰期短，需3次/d给药。药物的非线性量-效关系使血药浓度波动、个体间疗效差异明显，通常10周才能调整至最适剂量。不良反应常见嗜睡、头晕和共济失调等。

加巴喷丁肠道缓释片是应用AcuForm技术制备的加巴喷丁缓释剂型，较好解决了血药浓度波动问题，一般2周调整至最适剂量。起始剂量300mg/d，第2，3，7，11和15d增加300mg/d，最大剂量1800mg/d。G-GR1次/d与加巴喷丁3次/d疗效相当，降低疼痛强度、提高生活质量，耐受性优于加巴喷丁。

普瑞巴林是一种新型钙离子通道激动剂。起始剂量150mg/d，3～7d后增加至300mg/d，随后每3～7d增加150mg/d，最大剂量600mg/d。不良反应较多，如头晕、困倦、共济失调等。普瑞巴林缓解PHN疼痛优于加巴喷丁，但用药成本略高。

加巴喷丁或普瑞巴林用于治疗PHN时需确定其最适剂量。临床实际工作中，多数患者单用加巴喷丁或普瑞巴林不足以缓解PHN症状，需合并其它药物如阿片类。

3.阿片类：包括强阿片类和弱阿片类。一般应作为三线药物，用药时间不宜超过8周。

4.5%利多卡因贴：5%利多卡因贴直接冷却、舒缓和保护受累皮肤而缓解疼痛。欧洲和美国已批准Lidoderm作为一线药物治疗PHN轻度疼痛。每日外用不超过12h，总量不超过3片。

5%利多卡因垫镇痛效果与普瑞巴林相当，起效快，长期外用有效，患者耐受性和依从性更好，特别适合老年患者。主要不良反应为轻度到中度局部反应。

5.0.075%辣椒素霜或8%辣椒素垫：辣椒素通过结合辣椒素I型受体活化神经纤维后反过来降低其敏感性而发挥镇痛作用。外用0.075%辣椒素霜3～5次/d，2周左右效果显著，4周左右效果最佳。

8%辣椒素垫镇痛效果优于0.075%辣椒素霜，外搽局麻药30～90min后外用8%辣椒素垫更能有效缓解PHN疼痛。但多数患者局部有烧灼、刺痛感或皮肤红斑，应用受限。

6.其它药物：抗病毒药、非甾体类抗炎药或糖皮质激素治疗PHN无效。中药治疗PHN的文献报告较多，中医认为PIN的基本病机为气血亏虚兼血瘀郁热，治疗以活血化瘀、补虚清热为基本原则。并注重肝、心、脾的调治。

但多数研究所用PHN诊断标准不统一、或研究例数少、或对照不严格，中药治疗PHN的疗效尚需多中心、大样本和严格对照的RCTs验证。

7.微创介入：微创疗法是指在X线、CT、超声、腔镜等引导定位下，将治疗药物或器具置入病变组织，以最小创伤为代价阻断神经传导而达到镇痛目的，包括神经介入和神经调控。

8.联合治疗：单一措施疗效不佳时可考虑联用不同作用机制的镇痛方法，联合治疗目的是增强疗效和耐受性并降低不良反应。

国内外学者尝试外用药联用、系统药物联用、外用药联用系统药物、系统药物联用非药物治疗等多种方式。