高血压最好使用什么降压药?

使用降压药物能够有效降低血压,保护靶器官、减少心脑血管事件的风险。高血压的现代治疗常用药物主要有五大类,即利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂(CCB),血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)。另外我国也有一些复方制剂及中药制剂在使用。在选择降压药物时既要重视其作用机制及合理使用,也要充分认识到该药物的注意事项,才能真正做到安全有效的控制血压。
 
       (1)应用噻嗪类利尿药进行降压治疗宜推荐较小的有效剂量,避免有效血容量过度降低而导致各脏器的供血量下降,可单用,也可与其他类降压药物如CCB类、ACEI类和ARB类联合应用,可协同降压。
 
       (2)最好晨起时服用,在每天的同一时间服用。不宜在晚上,因为夜间血流速度慢,血黏度高,利尿后,会使血黏度进一步增高,增加血栓风险;再者晚上用利尿剂,小便次数增多,影响患者睡眠而间接影响血压。
 
       (3)腹泻时不宜应用利尿剂,因腹泻会使血液浓缩,血黏度增高,利尿会增加血黏度,血栓和心梗发生概率增加。
 
       (4)长期使用噻嗪类利尿药时应定期监测血钾、钠、氯等电解质水平。如使用氢氯噻嗪、呋塞米等排钾利尿药或氨苯蝶啶等保钾利尿药时注意监测血钾,以防血钾过低或过高。
 
       (5)对利尿药成分过敏者禁用该类利尿药,如对磺胺类药物过敏者禁用吲达帕胺;噻嗪类利尿药禁用于痛风患者。
 
       (6)高血压患者合并糖耐量降低或糖尿病、血脂代谢紊乱者,尤其是高尿酸血症患者慎用噻嗪类利尿药,如长期或大剂量应用应定期监测血糖、血脂、尿酸水平以及电解质情况等。
 
       (7)利尿剂对性功能有一定的影响,长期使用噻嗪类利尿剂的男性,3%~32%出现性功能障碍[1],可引起勃起功能障碍和性欲减退,精子数目减少,停药后症状可减轻或消失。
 
       β-受体阻滞剂的注意事项
 
       (1)运动员慎用。
 
       (2)要从小剂量开始,切忌开始即大剂量用药。剂量应个体化,以避免心动过缓的发生。
 
       (3)糖尿病患者的血糖水平波动较大时,β-受体阻滞剂可能会掩盖低血糖症状。
 
       (4)可引起支气管平滑肌痉挛及对糖脂代谢异常,而加重支气管哮喘及糖尿病,血脂升高,加重心衰,因此有慢性肺部疾患及哮喘,糖尿病、高脂血症、心脏传导障碍者应慎用。
 
       (5)若没有医师指导,不得突然停药或变更剂量,突然停药可出现交感神经活动亢进,血压急剧升高,心率增快引起高血压危象及诱发心绞痛及心肌梗死,所以长期服用β-受体阻滞剂患者不可突然停药,必须停药时要注意逐渐递减剂量每2~3天剂量减半,整个撤药时间应至少持续2周。
 
       (6)β-受体阻滞剂因有抑制心肌收缩力的作用,因此不宜与维拉帕米合用;不主张与利尿剂配合使用。
 
       CCB类药物的注意事项
 
       (1)目前因短效CCB用药后血压下降过快,易引起低血压反应,反射性引起心率增快,血压波动较大,目前在非紧急状态时已不主张使用短效心痛定,多主张使用每日1-2次的长效CCB。
 
       (2)初始用药时,少数患者出现面部潮红、头胀、心跳加速。如初始小剂量用药,适应后逐渐加大剂量,这些不良反应会较轻微。
 
       (3)双下肢轻度凹陷性水肿也是CCB的常见副作用,如在应用CCB时加用小剂量利尿剂就可以缓解,并可增强降压的效果。
 
       (4)CCB和β-受体阻滞剂联用会明显地抑制窦房结活动和延长房室传导时间,特别对于老年人,在心室功能不全和自身有心脏传导缺陷患者,在使用这两类药物时,要密切关注心电图监测[2]。
 
       ACEI类药物的注意事项
 
       (1)该类药物应从小剂量起开始使用,并逐渐加量到起效,尤其是肾动脉粥样硬化的老年患者,避免血压过度降低。患者要定期做肾功能和血钾测定。
 
       (2)严重肾功能不全(肌酐清除率<30ml/min)者禁用本品。双侧肾动脉狭窄与单个功能肾的动脉发生狭窄者,使用本品时导致严重低血压和肾功能不全的危险性增高。
 
       (3)对于双侧肾动脉狭窄、脱水者以及孕妇应禁用该类降压药物。
 
       (4)ACEI由于抑制醛固酮的释放可以引起高血钾,尤其在肾功能不全或合用保钾利尿剂或口服补钾药物时更容易发生[4]。
 
       (5)ACEI类药物会导致头晕、眩晕等不良反应,所以驾驶及进行高空作业的人慎用。
 
       (6)如果患者使用该类药物期间出现干咳,若不能耐受应及时停药,并改为其他降压药物进行治疗。
 
       (7)如果患者用药期间出现低血压现象则应让患者躺下,该症状会立刻减轻,一旦患者血压水平稳定可以考虑继续使用该类药物治疗。
 
       (8)患者在使用ACEI类降压药物期间同时使用胰岛素或口服降糖药容易引发低血糖,所以应对同时联用上述药物的患者进行密切的血糖水平监测,一旦患者出现严重的低血糖时,应及时静脉推注葡萄糖溶液进行治疗。血压水平稳定可以考虑继续使用该类药物治疗。
 
       (9)对于正在使用非甾体抗炎药与选择性环氧化酶-2抑制剂的患者,使用ACEI时会导致ACEI的作用削弱,并且进一步导致肾功能损害,甚至发生肾衰竭。
 
       ARB类药物的注意事项
 
       (1)使用时要减量,避免用量过大,血压下降过快而致肾功能恶化。
 
       (2)用药前注意查血生化、肝功能及血钾。
 
       (3)可在进餐或空腹时服用,最好在每天的同一时间服用。
 
       (4)严重肾功能不全(肌酐清除率<30ml/min)者禁用本品。双侧肾动脉狭窄与单个功能肾的动脉发生狭窄者,使用本品时导致严重低血压和肾功能不全的危险性增高。
 
       (5)因ARB药物会导致头晕、眩晕等不良反应,所以驾驶及进行高空作业的人慎用。
 
       (6)妊娠期高血压及哺乳期女性患者不可用。
 
       (7)对于正在使用非甾体抗炎药与选择性环氧化酶-2抑制剂的患者,使用ARB会导致肾功能损害,甚至发生肾衰竭。
 
       α受体阻断药的注意事项
 
       (1)用药后不仅要测定卧位血压,还应测定站立位或坐位血压;患者在用药后出现不适症状时要采取仰卧位,密切关注血压,血压过低可采用升压药纠正。最好采用坐位服药。
 
       (2)在给药初期或突然增加剂量的情况下,易出现体位性低血压而引起起立时头昏、眩晕、恶心、胸部不适、呼吸困难等症状,因而对于从事高空作业,驾驶汽车等风险性较高的工作人员不易使用。如果药物过量引起低血压,患者应立即平卧,取头低位。
 
       (3)服用时宜将药片完整吞服,不宜咀嚼、掰开或碾碎,因容易引起一过性血药浓度升高而出现副作用的可能性增大。如大便中出现药片类似物,系排出体外的药物空壳,无需担心。
 
       (4)已知对其任何成分过敏者禁用;近期发生心肌梗死者禁用;有胃肠道梗阻或任何程度的胃肠道腔径缩窄病史者禁用。
 
       (5)特拉唑嗪不用于有排尿晕厥史的患者。
 
       (6)易致胎儿畸形,故怀孕哺乳期妇女不易使用。
 
       其他类型降压药的注意事项
 
       <硝普钠>
 
       对光敏感,溶液的稳定性较差,滴注溶液应新鲜配制并迅速将输液瓶用黑纸或铝箔包裹避光。新配溶液为淡棕色,如变为暗棕色、橙色或蓝色,应弃去。溶液的保存与应用不应超过6~8小时。溶液内不宜加入其他药品。硝普钠注射液只可静脉慢速滴注,切不可直接推注。
 
       最好使用微量输液泵,这样可以精确控制给药速度,从而减少不良反应发生率。麻醉中控制降压时突然停用硝普钠,尤其血药浓度较高而突然停药时,可能发生反跳性血压升高。对诊断的干扰:用硝普钠注射液时血二氧化碳分压(PCO2)、PH、碳酸氢盐浓度可能降低;血浆氰化物、硫氰酸盐浓度可能因本品代谢后产生而增高;其超量时动脉血乳酸盐浓度可增高,提示代谢性酸中毒。
 
       <利血平>
 
       对萝芙木制剂过敏者对利血平也过敏,包括含利血平的复方制剂,如复方利血平氨苯蝶啶、复方利血平等。过敏患者、体弱和老年患者、肾功能不全、帕金森病、癫痫、心律失常、心肌梗死、心脏抑制、呼吸功能不全、消化性溃疡、胃肠功能失调、胆石症、高尿酸血症和有痛风病史者、慢性肾功能不全慎用。
 
       五大常用降压药
 
       利尿药
 
       氢氯噻嗪(噻嗪类利尿药)12.5毫克/次每日1~2次。
 
       氯噻嗪(噻嗪类利尿药)25~50毫克/次每日1次。
 
       螺内酯(噻嗪类利尿药)20~40毫克/次每日1~2次。
 
       氨苯喋啶(潴钾利尿剂)50毫克/次每日1~2次
 
       阿米洛利(潴钾利尿剂)5~10毫克/次每日1次
 
       呋塞米(速尿)(袢利尿剂)20~40毫克/次每日1~2次
 
       吲达帕胺(类似噻嗪利尿药)1.25~2.5毫克/次每日1次
 
       特点:降压起效较快,作用平稳,持续时间较长,且价格低廉。所以,尽管这些年有新的降压药物不断问世,但利尿剂仍然是高血压患者选用最多的的药物。服药2~3后作用达高峰.适用于轻、中度高血压,对盐敏性高血压、合并肥胖,更年期女性和老年人有较强的降压效果。因能增强其他降压药的疗效而常和其他药物联合使用。长期使用应注意其对血脂、血糖、血尿酸的不良反应。.痛风者及肾功能不全者禁用。
 
       β受体阻滞剂
 
       普萘洛尔(β阻滞剂)10~20毫克/次每日2~3次
 
       美托洛尔(β阻滞剂)25~50毫克/次每日2次
 
       阿替洛尔(β阻滞剂)50~100毫克/次每日1次
 
       倍他洛尔(β阻滞剂)10~20毫克/次每日1次
 
       比索洛尔(β阻滞剂)5~10毫克/次每日1次
 
       卡维洛尔(α、β阻滞剂)12.5~25毫克/次每日1~2次
 
       拉贝洛尔(α、β阻滞剂)100毫克/次每日2~3次
 
       特点:起效较迅速、强力,各药持续时间有差异.适用于各种不同严重程度高血压,特别是快心率的中青年患者、合并心绞痛患者,对老年高血压疗效较差.不良反应有心动过缓、乏力、四肢发冷.。有急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病者禁用。
 
       钙通道阻滞剂(CCB,钙拮抗剂)
 
       硝苯地平(二氢吡啶类)5~10毫克/次每日3次
 
       硝苯地平控释片(二氢吡啶类)30~60毫克/次每日1次
 
       尼卡地平(二氢吡啶类)40毫克/次每日2次
 
       尼群地平(二氢吡啶类)10毫克/次每日2次
 
       非洛地平缓释剂(二氢吡啶类)5~10毫克/次每日1次
 
       氨氯地平(二氢吡啶类)5~10毫克/次每日1次
 
       拉西地平(二氢吡啶类)4~6毫克/次每日1次
 
       乐卡地平(二氢吡啶类)10~20毫克/次每日1次
 
       维拉帕米缓释剂(非二氢吡啶类)240毫克/次每日1次
 
       地尔硫卓缓释剂(非二氢吡啶类)90~180毫克/次每日1次
 
       特点:起效迅速、强力,降压疗效和降压幅度较强,疗效与剂量成正比,疗效的个体差异较小,常与其他类型降压药联合治疗以增强作用。除心力衰竭外较少有禁忌证.对老年患者降压效果较好。对嗜酒患者也有显著降压作用,可用于合并糖尿病、冠心病和外周血管病患者,长期使用有抗动脉粥样硬化作用。不良反应是引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿(服用利尿剂无效)。非二氢吡啶类药物对心力衰竭、窦房结功能低下、心传导阻滞者禁用。
 
       血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)
 
       卡托普利(ACEI)12.5~50毫克/次每日2~3次
 
       依那普利(ACEI)10~20毫克/次每日2次
 
       贝那普利(ACEI)10~20毫克/次每日1次
 
       赖诺普利(ACEI)10~20毫克/次每日1次
 
       雷米普利(ACEI)2.5~10毫克/次每日1次
 
       福辛普利(ACEI)10~20毫克/次每日1次
 
       西拉普利(ACEI)2.5~5毫克/次每日1次
 
       培哚普利(ACEI)4~8毫克/次每日1次
 
       特点:起效缓慢、逐渐增强,在3~4周达最大作用,限制钠盐摄入或联合利尿剂可使起效迅速和作用增强,除可以降低血压外,还有保护新、脑、肾的作用。对肥胖、糖尿病和靶器官受损的高血压者具有较好的疗效,尤其适用于伴充血性心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病患者。不良反应是有刺激性干咳(10---40%)和血管性水肿(罕见,但很严重)。高血钾症、妊娠和双侧肾动脉狭窄者禁用。血肌苷超过3毫克使用需谨慎。
 
       血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)
 
       氯沙坦(ARB)50~100毫克/次每日1次。
 
       缬沙坦(ARB)80~160毫克/次每日1次。
 
       伊贝沙坦(ARB)150~300毫克/次每日1次。
 
       替米沙坦(ARB)40~80毫克/次每日1次。
 
       坎地沙坦(ARB)8~16毫克/次每日1次。
 
       特点:起效缓慢,但持久而平稳,在6~8周达最大作用,作用持续时间达24小时以上。.限制钠盐摄入或联合利尿剂可使疗效明显增强.治疗剂量窗较宽,疗效与剂量增大而作用增强。本类药是90年代末投放市场,价格昂贵,相关临床数据还较少,直接与药物有关的不良反应少,ARB的治疗对象和禁忌证与ACEI相同,是后者不良反应的替换药。
 
所以我们只有了解了各个降压药的特点和使用时的注意事项,同时在医生的指导下选要按照医生的要求按疗程针对不同的病情,选择个性化的治疗方案,这个才是最好的治疗方法。
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