学术指南‖成人口服营养补充专家共识

         营养不良是一个公共卫生问题,全世界每个国家都在采取积极的措施进行有效的防治。最近一项全球的综述报告显示,各国医院患者及社区居民营养不良的患病率和发生率均较高,尤其是高龄、消化道疾病、呼吸系统疾病、神经系统疾病和恶性肿瘤患者,发生营养不良风险更高。营养不良不仅对疾病临床结局造成不良影响,更增加了政府医疗经济成本。口服营养补充(ONS)是一种有效的营养支持方式,可以加强食物中的蛋白质、碳水化合物、脂肪、矿物质和维生素等营养素含量,提供均衡的营养素以满足机体对营养物质的需求。许多研究和荟萃分析均证实了,医院和社区医疗下营养不良人群普遍可以从ONS中获得包括营养、功能、临床和经济学方面的获益。然而,我国的特殊医学用途配方食品(FSMP)及ONS的工作刚起步,临床上对于ONS的价值依然认识不足,有关ONS适应人群,给予时机、剂量以及方法等尚缺乏统一的推荐意见和操作规范。因此,中华医学会肠外肠内营养学分会组织专家,根据目前国际上发表的临床研究结果及循证医学证据,结合专家经验,编撰成人ONS营养支持专家共识,为国内临床营养实践中ONS的规范化和标准化提供参考意见。
1概述
1.1 ONS定义
    ONS是以增加口服营养摄入为目的,将能够提供多种宏量营养素和微量营养素的营养液体、半固体或粉剂的制剂加入饮品和食物中经口服用。ONS通常用于在食物不足以满足机体需求的情况下补充摄入,但在很多情况下ONS为全营养产品,也可用作唯一的营养来源。ONS是肠内营养的一种方式,其作为专用营养补充配方可以加强食物中的蛋白质、碳水化合物、脂肪、矿物质和维生素等营养素含量,提供均衡的营养素以满足机体对营养物质的需求。一般当膳食提供的能量、蛋白质等营养素在目标需求量的50%~75%时,提供口服营养补充剂作为额外的营养补充,通常提供400~900kcal/d,提供方式包括餐间补克、小口啜服(sip)或者对于固体食物进食困难提供全代餐,以提供机体所需营养素的供给,维持或改善患者的营养状况。
 
1.2 营养不良及营养风险的识别
营养不良(malnutrition)是个广义的定义,成年人营养不良是指“因能量、蛋白质和(或)其他营养素缺乏或过剩(或失衡)导致对人体的形态(体型、体格大小和人体组成)、机体功能和临床结局产生可以观察到的不良影响的一种状态”。该定义包括营养过剩(超重和肥胖)以及营养不足(undernutrition),也包括维生素和矿物质等微量营养素的缺乏。本文中的营养不良主要是指营养不足,也即传统定义中的营养不良。营养风险(nutritional risk)是指“现存或者潜在与营养因素相关的导致患者出现不利临床结局的风险”。
    营养不良主要由于营养物质摄入不足或吸收障碍,或者是因疾病、创伤、感染等应激反应导致营养物质消耗增加,产生该问题的核心是残疾与疾病。食物摄入常常会因为疾病及其治疗的影响    (例如食欲差、吞咽问题和药物不良反应)而减少,这在住院患者、门诊、护理院及社区中均十分常见。营养不良可产生深远的身体和心理-社会后果,对机体器官、组织生理功能和结构的影响相当大,导致生活质量变差,容易发生疾病或对临床结局造成不良影响,增加社会医疗经济成本。因此,采用合适的方法和工具识别营养不良(或有营养不良风险)的个体以及可能从营养支持中临床获益者,是指导营养诊疗计划制定的前提。一般而言,营养筛查工具需遵循测量体重/身高和(或)体重指数(BMI)、近期体重变化和近期食欲/食物摄入的基本原则。
目前已经开发出多种营养评价或营养风险筛查工具,在具体选择某个工具时应考虑应用对象特定医疗环境以及评价工具的有效性、可靠性和可操作性等。营养风险筛查2002(NRS2002)量表由于基于较强的循证证据因而被许多国家和多个国际营养学会推荐为住院患者营养风险筛查首选工具,应用相对简单、易用,目前在国际上己广泛应用。NRS2002评分≥3表示存在营养风险,<3分则无营养风险。中华医学会肠外肠内营养学分会应用NRS2002在我国进行了多项住院患者营养风险筛查,认为其能够应用于大多数中国住院患者。因此,我们推荐其作为住院患者营养筛查工具。
 
     营养不良通用筛查工具(MUST)是简便、快捷的营养不良筛查工具,无需特殊的临床检测指标,适用于不同医疗机构的营养风险筛查,尤其是社区人群,对于预测住院时间、病死率或并发症的发生率都表现出良好的预测效度,因而推荐用于门诊或社区中营养不良的筛查。
微型营养评定(MNA)是一种评价老年人营养状况的简单快速的方法,其内容包括人体测量、整体评定、膳食问卷以及主观评定等18项内容,具有很高的准确性,是老年人首选的营养评价工具。
1.3 ONS适应人群及临床获益
    ONS是营养支持的重要措施之一,可以解决营养不良的问题。大量临床研究证实,对于能够摄入一些普通食物但是摄入量不足以满足全部营养需求的患者而言,ONS是一种有效的、无创的营养不良解决方案。ONS的适用人群十分广泛,包括存在营养不良或营养风险的各类住院患者,能量和蛋白质摄入量较低的患者,一些患有慢性疾病的患者,需要高能量饮食的患者,有咀嚼和吞咽障碍的患者,虚弱或食欲不振的老年人,部分接受手术或放、化疗的恶性肿瘤患者。已经有越来越多的研究证实,无论在医院还是在社区中,ONS对各种各样的患者群体都已被证明具有营养上、功能上、临床上以及经济学益处。研究表明,ONS能够在自由进食的同时提高住院和社区患者的总能量与蛋白质的摄入量,同时,ONS还有助于剌激患者的食欲。大量试验和荟萃分析均表明,ONS能够增加患者体重,降低病死率和并发症发生率,降低入院或再入院比例,尤其是对营养不良的老年人群体。还有研究证明,ONS可以改善患者的生活质量、日常活动能力、肌力和呼吸肌功能以及睡眠质量。在医院和社区都已经证明,ONS不仅能有效地防治营养不良,还能够节省社会和医疗系统的成本。因此,许多国家和国际营养学会及专业机构的营养支持指南中均将ONS作为营养支持的重要策略之一。
1.4 推荐意见
   推荐1:采用合适的筛查工具识别有营养不良或营养风险人群,住院患者使用NRS2002,门诊或社区使用MUST,老年人使用MNA。
   推荐2:营养不良或营养风险住院患者、能量和蛋白质摄入量较低的慢性疾病患者、需要高能量饮食患者、咀嚼和吞咽障碍患者、虚弱或食欲不振老年人以及接受手术或放、化疗的恶性肿瘤患者,均是ONS的适用人群。
    推荐3:合理的ONS使各类适用患者群体在营养上、功能上、临床上以及经济学方面获益。
2 ONS在围手术期患者中的应用
2.1 文献证据及评价
    外科手术患者营养不良发生率较高,主要原因是由于疾病、手术创伤应激以及围手术期禁食等造成较长时间无法正常进食或进食不足。能量及蛋白质的摄入不足可引起机体分解代谢增加,自身组织消耗,体重丢失,术后并发症增加,器官功能降低,病死率增加。ONS是围手术期营养支持疗法的重要方式,大量临床研究结果显示,ONS对于加速伤口愈合、恢复机体组成、减少体重丢失、降低术后并发症发生率和再入院率、缩短住院时间、改善生活质量均有积极作用。Philipson等的大样本对照研究显示,ONS可显著降低住院患者的住院时间、住院期间费用和再住院率。Liu等对围手术期ONS对老年髋关节手术中的作用进行了荟萃分析,结果显示ONS能提升血总蛋白质浓度,降低伤口、肺部、泌尿系统等感染并发症发生率。Burden等发现营养不良肠癌手术患者术前应用高蛋白质ONS后,手术部位感染性并发症发生率明显降低。Imamura等研究结果证实,接受全胃切除的胃癌患者围手术期使用ONS可明显降低术后体重丢失。Cawood等对高蛋白质ONS困手术期的作用进行荟萃分析,结果发现,高蛋白质ONS营养支持疗法能减少并发症发生率和再入院发生率,提高握力,增加体重。此外,对于术前需要肠道准备且有营养不良患者,可以采用无渣的标准全营养配方替代传统的机械肠道准备,既有助于维持营养状况又可以保持术中的肠道清洁,亦不增加手术风险,并能有效促进术后肠道功能恢复,改善患者术后营养状况。因此,许多国家的营养学会在指南中均指出,对于存在营养风险或营养不良且能够经口进食的手术患者,如果预计围手术期不能正常进食超过5~7d,或口服进食   少于推荐能量和蛋白质摄入量的60%时,推荐使用ONS。
    围手术期ONS应尽早给予,不应等患者不能正常进食达5~7d时才启动。就围手术期而言,只要患者需要营养支持且可以经口进食,ONS可以应用于术前、术后以及出院后的整个过程,对于暂时不能使用ONS营养支持者,当其恢复经口进食时,要尽快实施ONS,有助于营养的整体摄入达到目标需要量,也有利于术后肠道功能的恢复,维持肠道的屏障功能。围手术期ONS应用时间同样非常重要,通常术前ONS至少使用10~14d,对于非限期手术患者,推荐使用ONS直至相关营养指标得以改善或可以满足手术条件为止。鉴于国内的医疗现状,建议一些患者术前ONS营养支持应从入院前开始实施,如门诊就诊时。对于需要在短时间内改善营养状况的限期手术患者,则可以在ONS基础上联合应用管饲或肠外营养。术后早期恢复经口进食后,尤其对于胃肠子术的患者,日常的饮食多数不能满足机体对多种营养物质的需求,需要使用全营养配方的ONS直至日常饮食能够满足能量需求。ONS启动时机应根据个体的耐受性以及手术方式进行调整对于无法早期经口进食而进行管饲的患者,待移除鼻饲管恢复经口进食时,开始ONS以增加热卡及蛋白质的摄入量。
   ONS使用剂量和使用时间的长短也是影响围手术期营养支持效果的重要因素。一般ONS的推荐剂量为饮食加ONS达到推荐机体日常能量及蛋白质需要量,或除日常饮食外ONS至少达到400~600kcal/d。术后早期ONS营养支持应谨慎地进行,根据患者的耐受性调整使用剂量,初期少食多餐,逐渐增加用量,应用时间应该至患者能够恢复E常饮食,即通过膳食摄入可以达到机体日常营养摄入推荐量时再停用。
    对于接受大手术后出院患者,在手术后一个相当长的时间内机体仍处于分解代谢状态,日常膳食常无法满足机体代谢所需,体重进行性下降,机体组织、细胞和器官功能受损,此时常需要出院后继续通过ONS改善营养状况。家庭ONS是医院内营养支持或ONS的延续,应用的时间为2周至数月,对于加速伤口的愈合、恢复机体组成、减少术后并发症发生率和再入院率、改善生活质量均有积极作用。另外,恶性肿瘤患者常需要进行术后辅助放化疗,出院后以及放化疗过程中应用ONS支持,有助于降低放化疗的不良反应以及增加患者对放化疗的耐受性,提高放化疗的完成率。
2.2 推荐意见
    推荐4a:存在营养风险或营养不良且能够经口进食的手术患者,围手术期应用ONS。
 
    推荐4b:预计围手术期不能正常进食超过5~7d,或口服进食少于推荐目标量热卡和蛋白质的60%时,术前应给予ONS。
    推荐4c:术前ONS可以维持或改善新辅助放、化疗患者的营养状况,有助于手术的进行和术后的康复。
推荐4d:术后早期恢复经口进食不能满足机体营养需求患者,推荐实施ONS支持,以增加热卡及蛋白质的摄入量。
    推荐5a:术前ONS至少使用10~14d,非限期手术患者推荐使用ONS直至相关营养指标得以改善或可以满足手术条件为止。
    推荐5b:术后ONS应用至患者能够恢复正常饮食,通过日常膳食摄入达到机体营养物质的目标量时再停用。
    推荐6:ONS的推荐剂量为饮食加ONS达到推荐机体日常能量及蛋白质需要量,或除日常饮食外ONS至少达到400~600kcal/d。
    推荐7:重度营养不良患者、大手术创伤患者以及需要进行术后辅助放化疗的恶性肿瘤患者,推荐出院后ONS继续2周至数月。
3 ONS在老年人群中的应用
3.1 文献证据及评价
   老年人在生理、代谢及功能上发生一系列改变,机体组成及器官功能以及对能量、各种营养物质、体液的需要量均发生变化,同时老年人常伴有糖尿病、高血压、冠心病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)及慢性肾功能不全等各种慢性疾病,存在潜在的脏器功能不全、机体生理储备不足、对应激的反应性下降,从而造成身体、精神、心理和(或)社会功能受限。目前,我国许多城市已步入老龄化社会,老年住院患者逐渐增多,在社区和护理机构中的老年人更为多见,老年病防治己成为我们医疗卫生工作的重点。老年人由于咀嚼功能差,消化吸收功能减退及进食量少等原因,容易发生营养缺乏,营养风险更大,营养不良的发生率更高。此外,老年人维生素及微量元素缺乏症的发生率也很高,这在很大程度上增加了患者的风险,使得并发症发生率和死亡率增加,均会对临床结局产生不良影响。据估计,有5%~30%的居家老年人,6%~70%的养老院居民,以及20%~60%的住院老年患者存在着营养不良或具有营养不良风险。研究显示,老年患者发生营养不良或存在营养不良风险时,将严重影响组织器官功能,降低生活质量,增加再住院率,延长住院时间,甚至增加并发症发生率和病死率,同时给伴随的急慢性疾病的诊治带来了困难。
    ONS作为肠内营养支持疗法的首选,目前在老年患者中已得到了广泛应用。ONS可以增加老年患者能量和营养素的摄入,有助于维持和改善营养状况,改善结局。在饮食和营养状态方面,早期的一项前瞻性随机对照试验(RCT)研究了老年患者住院和康复期间ONS对饮食摄入的影响,结果显示,尽管补充了营养,ONS仍可以刺激食欲,患者可维持自发摄入饮食。Milne等进一步在老年患者中进行了一项蛋白质与能量补充(ONS途径)的大型系统评价。结果显示,大部分研究均报道,老年患者给予ONS补充后每日能量或蛋白质摄入总量明显升高。多数RCT和系统评价的研究结果显示,ONS能增加老年患者体重,减少瘦组织群的丢失,改善机体的营养状态;同时能补充机体所需的维生素及微量营养素,避免维生素B12、叶酸和维生素D等维生素及微量营养素的缺乏。
     在并发症和病死率方面,大量的研究显示,ONS能降低老年患者并发症发生率和病死率,节省医疗费用,具有较高的经济效益。Milne等研究表明,相比于常规医疗,老年患者群体(24项试验,6225例)实施ONS能减少并发症发生率。Deutz等进行了一项多中心的RCT研究,给65岁以上的老年患者每日口服2份高蛋白质ONS,结果显示,与安慰剂组相比,ONS组90d病死率明显下降。老年营养不良患者是压疮发生的高危人群,康复期的老年患者每日使用2份高蛋白质ONS时,出现压疮的比例明显下降。纳入多项RCT的一项荟萃分析也进一步显示,ONS相对于常规治疗能明显降低压疮的发生率,而纳入的大部分RCT都报道使用了高蛋白质的ONS。然而,理论而言,改善老年患者的营养状态并同时降低并发症发生率可能会缩短住院时间,但目前有关ONS是否能减少老年患者的住院时间尚存在争议。因为老年患者的住院时间除了与营养状态有关外,还和伴随的疾病种类和严重程度等密切相关。
 
    在机体功能和生活质量方面,许多研究显示,使用ONS的老年患者具有明显的功能改善和生活质量提高,主要为日常生活能力的提升,骨锵肌握力的增强以及疲劳的改善等方面。Parsons等将104例平均年龄为88.5岁的中度营养不良老年患者随机分为ONS组(53例)和膳食咨询组(51例),营养补充12周后应用EQ-5D进行生活质量评分,结果显示,ONS组生活质量评分较膳食建议组明显增加。一项系统评价分析了4个RCT中有关社区COPD、胃肠病和髋骨骨折的老年患者实施ONS的疗效,结果发现,多种营养和高蛋白质的ONS组较对照组患者的握力显著提高(1.76kg,95%置信区间:0.36~3.17,P<0.014)。尽管如此,ONS的临床疗效受到患者的依从性、疾病严重程度和恶心、腹泻等不良反应,以及医疗费用等影响。因此,ONS疗效的发挥需要专业营养指导小组的指导以及患者的密切配合。
3.2 推荐意见
    推荐8:存在营养不良或营养不良风险的老年患者,应给予ONS以增加机体的能量和蛋白质摄入量,改善机体的营养状态,增加握力等机体功能,改善生活质量。
    推荐9:ONS能增加老年患者体重和瘦组织群含量,减少维生素及微量营养素的缺乏,改善机体的营养状态。
    推荐10a:老年痴呆患者应给予ONS以改善机体的营养状态,增加能量和蛋白质的摄入量,捕少营养不良的发生。
    推荐10b:髋部骨折和骨科手术的老年患者应给予ONS,ONS能降低老年手术患者围手术期并发症发生率和病死率,节省医疗费用,具有较高的经济效益。
    推荐10c:蛋白质含量高的ONS,可减少老年患者压疮的发生率。
4 ONS在慢性疾病中的应用
4.1 文献证据及评价

    慢性疾病患者群营养不良或营养不良风险的发生率较高。减少慢性疾病患者瘦组织群和脂肪含量的丢失,改善患者的营养状态,对慢性疾病的原发病治疗以及改善患者的结局具有积极作用。Snider等对10322例使用ONS和368097例未使用ONS的COPD患者进行回顾性分析,结果显示,与非ONS组比,ONS组患者住院时间明显缩短,住院费用明显减少,30d再住院率明显降低。Afaghi等研究显示,血液透析患者使用高蛋白质型ONS持续2个月,透析的充分性较对照组明显提高。Sezer等的研究结果也显示,正在透析的慢性肾脏病(CKD)患者使用肾病专用型ONS后6个月,血清白蛋白含量明显升高,营养状态明显改善,红细胞生成素的使用也明显减少。对于糖尿病患者,现有的研究显示,糖尿病专用型ONS在改善机体营养状态的同时,能较好地维持血糖的稳定。对于慢性肝病、炎性肠病以及慢性非传染性疾病等其他慢性疾病患者,许多研究结果显示,合理应用ONS均能有效增加患者体重、改善营养状态和组织器官功能,甚至减少并发症发生率和再住院率、缩短住院时间、改善患者的机体功能和生活质量。需要指出的是,不同的慢性疾病对ONS的选择不尽相同。临床上,糖尿病患者选择ONS应尽量减少餐后血糖的上升。肿瘤患者需要高蛋白质ONS以维持和减少瘦组织群的丢失。非透析的CKD患者需要低蛋白和低磷ONS以避免其对肾脏造成的负担,而透析患者则需要高蛋白质和低磷ONS以补偿透析后机体蛋白质的丢失。慢性心脏病患者则需要能量加强型ONS,以避免过多的液体量摄入。因此,ONS在慢性疾病中的应用应注意个体化,根据不同的疾病需要和特点选择相应的ONS以改善机体的营养状态,维护组织器官功能。 

4.2 推荐意见

    推荐11:慢性疾病存在营养不良或营养不良风险时,应选择合适的ONS或疾病专用型ONS进行营养补充。ONS能增加营养不良或营养风险的慢性疾病患者的体重,减少瘦组织群和脂肪含量的丢失,改善机体的营养状态。

    推荐12a:炎性肠病患者应使用ONS减少肠道炎性反应的持续活化。

    推荐12b:糖尿病患者应用糖尿病专用型ONS对血糖无明显影响。

     推荐13:COPD患者使用ONS应采取多次少量的方式以避免餐后呼吸困难和腹胀的发生。

5 ONS在肿瘤患者中的应用

5.1 文献证据及评价

    肿瘤患者营养不良发生率较高,营养不良及机体消耗是恶性肿瘤患者常见的致死因素。肿瘤患者营养不良的原因及发生机制很复杂,有肿瘤本身的因素和肿瘤治疗的影响,许多因素可能同时或相继作用从而导致了营养不良的发生,而厌食和营养物质摄入不足则是肿瘤患者营养不良的主要原因。营养不良直接影响肿瘤治疗效果,增加并发症发生率,降低生活质量甚至影响结局。

    目前,ONS在肿瘤患者中应用的相关研究相对较少。但现有的多数临床研究结果显示,ONS能改善肿瘤患者的营养状态,提高肿瘤患者放化疗等治疗的耐受性,甚至延长肿瘤患者的生存期,改善生活质量。Ravasco等对进行放疗的111例结直肠癌和75例头颈部恶性肿瘤患者分别使用个体化营养咨询治疗(必要时进行口服营养制剂补充)、高蛋白质型ONS或标准营养疗法。结果显示,相比于标准营养疗法,放疗中单独使用营养咨询疗法或ONS均能增加患者的能量和蛋白质摄入量,以及改善生活质量,但只有营养咨询组患者能在放疗后继续维持营养状态3个月甚至改善肿瘤患者的生存期。Baldwin等对13项RCT共1414例肿瘤患者的ONS临床疗效进行了一项系统评价,结果显示,ONS较对照组能显著增加体重和能量摄入量,对肿瘤患者的情感、呼吸困难、食欲不振等生活质量也具有明显的改善,但对病死率无明显影响。3项RCT研究显示,结直肠癌或非小细胞肺癌患者使用含有鱼油等免疫营养成分的ONS,与对照组相比,免疫ONS不仅能改善肿瘤患者营养状态,对降低机体的炎性反应,提高机体的功能和改善生活质量也具有积极的效果。值得注意的是,营养不良或营养不良风险可能伴随着肿瘤患者终生,强化营养教育对改善肿瘤患者的营养状态具有重要作用。 

5.2 推荐意见

    推荐14:营养不良或营养不良风险的肿瘤患者,应首选进行强化营养教育;当经口进食无法满足机体营养需要时,则早期给予ONS。

     推荐15:进行放化疗的肿瘤患者应使用个体化的营养教育或联合ONS以避免营养状态的恶化,维持营养素的摄入,增加治疗的耐受性,减少放化疗的中断。

     推荐16a:ONS能增加肿瘤患者能量和蛋白质摄入量,改善机体的营养状态。

     推荐16b:ONS能增加肿瘤患者放化疗耐受力,改善组织器官功能和生活质量。

     推荐17:肿瘤患者可考虑使用含有鱼油等免疫营养成分的ONS。

6 ONS的组织管理

      ONS的实施涉及营养的筛查、评定、干预及监督等多个环节。任何环节的不合理开展都将影响ONS的最终疗效。随着ONS的不断发展,国内外科学家逐渐认识到,规范的ONS对患者营养状态的改善具有积极的作用,建立一个专业的营养支持小组(NST)对ONS成功实施具有重要作用,特别是对于出院患者而言尤为重要。研究显示,NST能明显改善患者的营养状态,缩短住院时间,降低并发症发生率,改善患者的结局。

       一般而言,NST是由医生、护士、营养师、药师等组成的多学科团队,也可包括理疗师和语言治疗师等其他专业学者。NST的任务主要是从事营养不良或营养不良风险的筛查、评定以及ONS方案的制定、实施、监督、调整以及何时停止ONS等工作。具体的临床ONS的实践流程见图1。

 

图1 口服营养补充(ONS)的临床实践流程图

 

    需要注意的是,ONS的疗效关键在于患者依从性的高低。NST应注意定期监督患者对医嘱的执行力。一般而言,住院患者应每日进行依从性监督,而社区或出院患者应至少每周两次进行依从性监督。ONS实施后也应定期进行营养不良或营养不良风险以及饮食量等项目的评估从而调整ONS配方和决定ONS停止时间等营养支持方案。一般而言,住院患者应每周1次,社区或出院患者应每两周1次进行临床疗效的评估。

7 结语

       ONS具有简便、易行及符合生理等优点,是肠内营养疗法的首选,己受到国内外越来越多的学者关注。合理的ONS支持疗法能改善患者的临床结局。临床实践中,ONS的实施需要综合考虑经口进食的量,机体的代谢状态,疾病的严重程度等,同时选择合适的ONS制剂,遵循个体化原则,以使患者最大获益。

文献来源:中华胃肠外科杂志. 2017;20(4):361-365. 

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