胆囊结石的病因是什么？得了胆囊结石如何控制饮食？
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陈凯
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最近，很多胆囊结石病人问我，胆囊结石是切除好还是保胆取石好？在此，我想跟大家先介绍一下胆囊切除的好处是什么？有症状的胆囊结石病人行胆囊切除的疗效是肯定的，彻底根除了胆囊结石引起的各种并发症，去除了可能发生胆囊癌的危险因素。胆囊切除术后常见并发症有胆管残余结石、胆瘘以及肝外胆管损伤，肝外胆管损伤的发生率1%左右，也是最可怕的并发症，因为常常需再次手术，增加病人痛苦。极少数病人术后仍有右上腹绞痛，饱胀不适、恶心呕吐等临床症状，这些症状统称为胆囊切除术后综合征。常见原因是胆总管内残余结石，胆囊管残留过长，胆道功能紊乱等。明确原因后对症治疗方可消除临床症状。 图1 笔者手术腹腔镜下胆囊切除术的胆囊及结石标本。 保胆取石术有着严格的保胆手术指征，符合条件的才能应用保胆取石术治疗。目前，保胆取石术尚无公认的适应症, 也尚未列入胆囊结石治疗的诊疗指南和常规。一般认为保胆取石手术的适应症：胆囊收缩功能良好，脂餐试验B超显示胆囊收缩达50%以上；B超下胆囊壁在3mm以下，结石为单个或多个，泥沙样结石除外，形态规整，结石无嵌顿；胆囊不能过大或过小，胆囊中间不能没有分隔。禁忌症：胆囊壁厚大于3mm，胆囊萎缩，胆囊管结石嵌顿无法取出，Mirizzi综合征，胆囊内无胆汁，证实胆囊无功能，瓷化胆囊或者胆囊结石合并胆囊息肉大于1cm,胆囊腺肌症。 图2 笔者科室实施的腹腔镜联合胆道镜保胆取石术中照片 值得注意的是，胆囊结石病人行保胆取石术后需长期口服预防结石复发的药物，比如熊去氧胆酸胶囊等。因为笔者在临床工作中偶尔会遇到一些保胆术后胆囊结石复发的病人，这样的病人再次手术则不能选择保胆，而应当行胆囊切除术治疗。 总之，胆囊结石保胆与否，关键在于治疗的目的，能彻底治愈疾病才是最终目的。不能盲目追求保留胆囊，一定按照严格的适应症执行保胆取石术。
陈凯
副主任医师
承德医学院附属医院
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文章 肝癌的治疗选择
肝癌，是肝胆外科常见的恶性疾病。多数病人合并有乙肝或者丙肝，甚至还有肝硬化。 目前，肝癌的治疗方法有很多，常用的有部分肝切除，肝癌介入化疗栓塞，肝癌射频消融术，口服靶向药物及静点免疫药物治疗，还有中医中药治疗等。此外，晚期肝癌还可以转化治疗。作为一名肝胆外科医生，以上治疗方法都是我们临床常用的。下面我想向大家介绍如何选择治疗方案： 一、部分肝切除：适合肝癌单发或多发局限于半肝者，这里面需要注意术前评估肝功能和计算剩余肝体积，确保手术安全。也是肝癌的首选治疗措施。但大部分肝癌患者被发现时已经是中晚期，无法根治手术切除。因此，笔者认为肝癌需要早期发现早治疗，才可以取得良好疗效。对于肝炎肝硬化病人，每年至少两次体检查肝脏强化 CT 或者强化核磁，争取及早发现病灶。 二、介入治疗：介入主要指肝癌介入化疗栓塞术。肝癌介入化疗栓塞是指经病人股动脉穿刺置入导管，然后选择性将导管置入肝动脉，再超选进入肿瘤供血动脉，注入化疗药物进行局部化疗，最后再应用碘油栓塞。此法既可以对肿瘤进行局部化疗，还可以栓塞肿瘤供血血管，让肿瘤缺血坏死。肝癌主要由肝动脉供血，所以介入化疗可以起到一定疗效。但介入不能完全将肿瘤杀死，因为肿瘤还有有部分门静脉供血，而且肿瘤常常沿着门静脉系统转移，所以此法仅仅作为肿瘤无法切除时的姑息治疗方法，其目的是延缓肿瘤生长，从而延长病人生存期。 三、肝癌射频消融术：这是通过一次性射频针在超声定位下插入肿瘤瘤体中进行热消融，也就是我们通俗讲的“烫死”肿瘤，温度在 100℃左右，根据肿瘤大小选择应用几根针或者重复几针。此法适合于 5㎝以下的肿瘤，小于三个病灶，这是根据肿瘤针的消融范围决定的，再大的肿瘤若行消融可能会存在消融不完全很快肿瘤复发的不良后果。此法适合肿瘤多发，最好小于等于 3 个，最大者小于等于 5㎝。 四、药物治疗：目前肝癌常用的有靶向药物治疗和免疫治疗。靶向药物治疗是指通过口服靶向药物如仑伐替尼，作用于肿瘤细胞靶点，从而杀死肿瘤，此法能改善肿瘤预后，延长平均生存期约 10 个月左右。适合肿瘤晚期不能手术者，也可用于术后预防肿瘤复发。免疫治疗，是通过静点 PD1 免疫治疗，调动自身免疫力杀灭肿瘤细胞。此法应用前最好有基因检测结果，如果基因检测结果提示有效，我们可以选择采用，此法也是适合不能切除的晚期肝癌或者肝癌的术后治疗。临床上针对不能手术的晚期肝癌，常采用靶向加免疫联合治疗，这样疗效要好于单用一种药物。 五、转化治疗：转化治疗就是将一些不能手术的病人，通过介入联合靶向或者免疫治疗转化成能够手术切除的病人，从而改善晚期肿瘤病人的预后，这也目前肝胆外科的研究热点和最新手段，部分病人通过转化治疗后取得了良好的疗效。 肝癌的治疗方法虽然多，但针对中晚期肝癌，尤其是我们临床上最多见的都是中晚期肝癌，单纯手术切除难以取得长期生存的疗效，肝癌术后复发率较高，因此需多种方法综合治疗才能取得更好的疗效。笔者建议，中晚期肝癌先评估能否切除，能切除可以第一步行肝癌切除，术后辅助预防性肝癌介入化疗栓塞，或者口服靶向药物或者静点免疫药物或者靶向加免疫治疗预防肿瘤早期复发。若不能切除，再评估能否行介入，能介入则选择介入化疗栓塞，然后口服靶向或者免疫治疗或者靶向联合免疫治疗，延长病人生存期。不能介入者，我们就可以进行靶向或者免疫或者靶向联合免疫治疗。
陈凯
副主任医师
承德医学院附属医院
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陈凯
副主任医师
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陈凯
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陈凯
副主任医师
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