什么是偏头痛？

一、简要概述

偏头痛是临床常见的慢性神经血管性疼痛。其患病率，女性为 3.3%~32.6%,男性 0.7%~16.1%.偏 头危害较多， 不仅发作时出现严重头痛、恶心、呕吐、 不能活动、注意力下降，导致学习或工作能力下降，还 容易伴随有脑部结构改变，增加慢性头痛、药物滥用及 脑卒中的风险，容易合并抑郁焦虑障碍及其他疾病。世 界卫生组织将偏头痛列为最重要的人类健康问题的第 19 位。

二、临床表现与疾病诊断

（一）临床表现

偏头痛缓解期一般无症状，仅在发作期有症状。典型的偏头痛发作可分为前驱期、先兆期、头痛期 和恢复期。但不是所有的偏头痛均有典型表现。

1.前驱期头痛发作前，患者可有激惹、疲乏、食欲改变、颈部发硬等不适症状。

2.先兆期先兆症状，可为视觉性、感觉性或语言性。其中视觉先兆最常见，典型的先兆症状 可为闪光性 暗点，如注视点附近出现“之”字形闪光，并逐渐向周 边扩展，随后出现“锯齿形”暗点。有些患者可能仅有 暗点，而无闪光。其次是感觉先兆，表现为以面部和上 肢为主的针刺感、麻木感或蚁行感。先兆也可表现为言 语障碍，但不常发生。先兆通常持续 5~30 分钟，不超 过 60 分钟。

3.头痛期 约 60%的头痛发作以单侧为主，可左右交替发生，约 40%为双侧头痛。头痛多位于颞部，也可 位于前额、枕部或枕下部。疼痛程度多为中至重度，性 质以搏动性居多。头痛可在行走、登楼、咳嗽或打喷嚏 等活动加重，平卧休息头痛可减轻。偏头痛发作时，常 伴有食欲下降，约 2/3 的患者伴有恶心，重者呕吐。头 痛发作时尚可伴有感知觉增强，表现为对光线、声音和 气味敏感，喜欢黑暗、安静的环境。其他较为少见的表 现有头晕、体位性低血压、易怒、言语表达困难、记忆 力下降、注意力不集中等。部分患者在发作期会出现由 正常的非致痛性刺激所产生的疼痛。

4.恢复期 头痛在持续 4~72 小时的发作后可自行缓解，但患者还可有疲乏、筋疲力尽、易怒、不安、注 意力不集中、头皮触痛、欣快、抑郁或其他不适。

偏头痛的诱发因素包括：①内分泌因素：月经来潮、排卵、口服避孕药、激素替代治疗；②饮食因素：酒精、 富含亚硝酸盐的肉类、味精、天冬酰苯丙氨酸甲酯、巧 克力、干酪、饮食不规律；③心理因素：紧张、应激释 放（周末或假期）、焦虑、烦恼、抑郁；④自然／环境因 素：强光、闪烁等视觉刺激、气味、天气变化、高海拔； ⑤睡眠相关因素：睡眠不足、睡眠过多；⑥药物作用： 硝酸甘油、西洛他唑、利血平、肼屈嗪、雷尼替丁等； ⑦其他因素：头部创伤、强体力活动、疲劳等。

偏头痛分类：①无先兆偏头痛；②有先兆偏头痛；③慢性偏头痛；④偏头痛并发症；⑤很可能的偏头痛； ⑥可能与偏头痛有关的发作性综合征。

辅助检查：偏头痛的辅助检查，主要包括血液学检查、脑电图、腰椎穿刺、经颅多普勒超声，头颅 CT 或 MRI 等。偏头痛患者发作间期脑电图可有轻度 异常。15%的患者可有局灶性慢波，0.2%~9%的患 者可见棘波活动，但明确的异常脑电活动发生率不 高，与正常人相当。除此之外，偏头痛辅助检查无器 质性改变。

（二）诊断要点

无先兆偏头痛诊断标准：

• A. 有符合 B-D 项特征的至少 5 次发作；
• B.头痛发作持续 4~72 小时。
• C.有下列中的至少两项头痛特征
• 1.单侧性；
• 2.搏动性；
• 3.中或重度疼痛；
• 4.日常体力活动会加重头痛。
• D.头痛过程中至少伴随下列一项

1.恶心或呕吐；

2.畏光和畏声。

E. 其他 ICHD-3 诊断不能更好解释

典型先兆偏头痛诊断标准：

• A. 有符合 B-C 项的至少 2 次发作；
• B.先兆由视觉、感觉或言语症状组成，每种先兆完全可逆，没有运动、脑干及视网膜症状。
• C.至少符合下列 4 项中的 2 项
• 1.至少一种先兆症状逐渐发展的过程≥5 分钟，或两种或多种先兆症状接连发生；
• 2.每种先兆症状持续 5~60 分钟；
• 3.至少一种先兆症状是单侧的；
• 4.先兆时伴有头痛或在先兆发生后 60 分钟内出现头痛。
• D.其他 ICHD-3 诊断不能更好解释，且已排除短暂性脑缺血发作。

脑干先兆偏头痛诊断标准：

• A.有符合 B-D 项的至少 2 次发作；
• B.先兆由视觉、感觉或言语症状组成，每种先兆完全可逆，没有运动及视网膜症状；
• C.至少符合下列脑干症状中的 2 项
• 1.构音障碍；
• 2.眩晕；
• 3.耳鸣；
• 4.听觉迟钝；
• 5.复视；
• 6.共济失调；
• 7.意识水平下降。
• D.至少符合下列 4 项中的 2 项
• 1.至少一种先兆症状逐渐发展的过程≥5 分钟，或两种或多种先兆症状接连发生；
• 2.每种先兆症状持续 5~60 分钟；
• 3.至少一种先兆症状是单侧的；
• 4.先兆时伴有头痛或在先兆发生后 60 分钟内出现头痛。
• E. 其他 ICHD-3 诊断不能更好解释，且已排除短暂性脑缺血发作。

偏瘫性偏头痛诊断标准：

• A.有符合 B-C 项的至少 2 次发作。
• B.先兆包括下列全部两种症状
• 1.完全可逆的运动无力；
• 2.完全可逆的视觉、感觉或言语症状。
• C.至少符合下列 4 项中的 2 项
• 1.至少一种先兆症状逐渐发展的过程≥5 分钟，或两种或多种先兆症状接连发生；
• 2.每种非运动先兆症状持续 5-60 分钟，运动症状持续＜72 小时；
• 3.至少一种先兆症状是单侧的；
• 4.先兆时伴有头痛或在先兆发生后 60 分钟内出现头痛。
• D.其他 ICHD-3 诊断不能更好解释，且已排除短暂性脑缺血发作和卒中可能。

慢性偏头痛诊断标准：

• A.至少有 3 个月头痛发作每月≥15 天，并且符合 B,C 标准；
• B.至少有 5 次发作符合 1.1 无先兆偏头痛标准的 B-D 项或 1.2 有先兆偏头痛标准的 B-C 项；
• C.至少有 3.个月每月≥8 天头痛符合下列的任何一项
• 1.1.1 无先兆偏头痛标准的 C 和 D 项；
• 2.1.2 有先兆偏头痛标准的 B 和 C 项；
• 3.头痛开始时患者本人认为是偏头痛，且头痛在使用曲普坦类或麦角胺类药物后缓解；
• D.其他 ICHD-3 诊断不能更好解释。

三、治疗原则

偏头痛的治疗原则包括：发作期，减轻或终止头痛发作，缓解伴发症状；缓解期，侧重于预防头痛复发。治疗包括药物治疗和非药物治疗两个方面。非药物治疗主要是加强健康教育，帮助患者确立科学、正确的防治观念和目标，保持健康的生活方式，寻找并避免各种偏头痛诱因。药物性治疗分为发作期治疗和预防性治疗。

1.发作期的治疗临床治疗偏头痛通常应在症状起始时立即服药。治疗药物包括非特异性止痛药如非甾体抗 炎药和阿片类药物，特异性药物如麦角类制剂和曲普坦 类药物。药物选择应根据头痛程度、伴随症状、既往用 药情况等综合考虑，可采用阶梯法、分层选药，进行个 体化治疗。

(1 )轻、中度头痛：单用 NSAIDs 药物，如阿司匹林 300~100mg,萘普生 250~100mg,布洛芬 200~ 800mg,双氯芬酸 50~100mg,单次给药，必要时可重 复，均可有效缓解头痛。如无效再用偏头痛特异性治疗 药物。阿片类药物对偏头痛急性发作亦有效，但因其具 有成瘾性，不推荐常规使用。

(2 )中重度头痛：严重发作可直接选用偏头痛特异性治疗药物以尽快改善症状，部分患者虽有严重头痛但 以往发作对 NSAIDs 反应良好者，仍可选 NSAIDs 类 药物。

麦角类制剂为 5-HT 受体非选择性激动剂，半衰期长、头痛的复发率低，适用于发作持续时间长的患者， 此外因极小量的药物即易导致药物过度应用性头痛，因 此不推荐常规使用。

曲普坦类为 5-HT1B/1D 受体选择性激动剂，能特异性的控制偏头痛。药物在头痛期的任何时间应用均有效， 但越早应用效果越好。出于安全考虑，不主张在先兆期 使用。与麦角类药物相比，曲坦类治疗 24 小时内头痛复 发率高（15%~40%),但如果首次应用有效，复发后 再用仍有效，如首次无效，则改变剂型或剂量可能有效。 患者对一种曲坦类无效，仍可能对另一种有效。常用的 曲普坦类药物有：舒马曲坦、佐米曲坦、利扎曲坦等。

复方制剂如麦角胺咖啡因合剂可治疗某些中一重度的能头疗发作。表角类和曲告坦类药物不良反应包活您心、吸吐、心仔、烦牌、焦虑、周围血待收缩，长期应用可引起高血压和肢体缺血性坏死。因具有强力的血管收缩作用，严重高血压、心脏病和妊娠妇女患者均为禁忌。另外，如麦角类和曲普坦类药物应用过频，则会引起药物过量使用性头痛，建议每周用药不超过 2~3 天。近年来发展起来的 CGRP 受体拮抗剂有望成为终止偏头痛急性发作安全有效的特异性药物。

(3 )伴随症状的治疗：恶心、呕吐者合用止吐剂（ 如甲氧氯普胺 10mg 肌内注射）是必要的，严重呕吐者 可给予小剂量奋乃静、氯丙嗪。有烦躁者可给予苯二氮 草类药物以促使患者镇静和入睡。

2.预防性治疗适用于

(1 )频繁发作，尤其是每周发作 1 次以上严重影响日常生活和工作的患者。

(2 )急性期治疗无效，或因副作用和禁忌证无法进行急性期治疗者。

(3 )可能导致永久性神经功能缺损的特殊变异型偏头痛，如偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛或偏头痛性梗死 等。药物治疗应从小剂量单药开始，缓慢加量至合适剂 量，同时注意副作用。偏头痛发作频率降低 50%以上可 认为预防性治疗有效。有效的预防性治疗需要持续约 6 个月，之后可缓慢减量或停药。

四、疼痛专科治疗

神经阻滞对偏头痛有较好的效果，可用于治疗偏头痛的神经阻滞方法包括枕大神经阻滞、眶上神经阻滞、 星状神经阻滞。

星状神经节阻滞对治疗偏头痛疗效较好。可能的机制为对偏头痛患者行星状神经节阻滞治疗，可阻断脊髓 反射通路，降低交感神经兴奋性，使肌肉的反射性挛缩 及血管收缩消失，改善局部组织缺血缺氧和代谢异常。

五、康复和预后

应注意避免诱发因素，注意心态平和。偏头痛预后良好。偏头痛患者一般随着年龄增长，疼痛症状逐步缓解。部分患者 60~70 岁后，偏头痛可消失。