什么是偏头痛?

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主治医师崔光日
崔光日,主治医师,通化市人民医院,疼痛科

一、简要概述

偏头痛是临床常见的慢性神经血管性疼痛。其患病率,女性为 3.3%~32.6%,男性 0.7%~16.1%.偏 头危害较多, 不仅发作时出现严重头痛、恶心、呕吐、 不能活动、注意力下降,导致学习或工作能力下降,还 容易伴随有脑部结构改变,增加慢性头痛、药物滥用及 脑卒中的风险,容易合并抑郁焦虑障碍及其他疾病。世 界卫生组织将偏头痛列为最重要的人类健康问题的第 19 位。

二、临床表现与疾病诊断

(一)临床表现

偏头痛缓解期一般无症状,仅在发作期有症状。典型的偏头痛发作可分为前驱期、先兆期、头痛期 和恢复期。但不是所有的偏头痛均有典型表现。

1.前驱期头痛发作前,患者可有激惹、疲乏、食欲改变、颈部发硬等不适症状。

2.先兆期先兆症状,可为视觉性、感觉性或语言性。其中视觉先兆最常见,典型的先兆症状 可为闪光性 暗点,如注视点附近出现“之”字形闪光,并逐渐向周 边扩展,随后出现“锯齿形”暗点。有些患者可能仅有 暗点,而无闪光。其次是感觉先兆,表现为以面部和上 肢为主的针刺感、麻木感或蚁行感。先兆也可表现为言 语障碍,但不常发生。先兆通常持续 5~30 分钟,不超 过 60 分钟。

3.头痛期 约 60%的头痛发作以单侧为主,可左右交替发生,约 40%为双侧头痛。头痛多位于颞部,也可 位于前额、枕部或枕下部。疼痛程度多为中至重度,性 质以搏动性居多。头痛可在行走、登楼、咳嗽或打喷嚏 等活动加重,平卧休息头痛可减轻。偏头痛发作时,常 伴有食欲下降,约 2/3 的患者伴有恶心,重者呕吐。头 痛发作时尚可伴有感知觉增强,表现为对光线、声音和 气味敏感,喜欢黑暗、安静的环境。其他较为少见的表 现有头晕、体位性低血压、易怒、言语表达困难、记忆 力下降、注意力不集中等。部分患者在发作期会出现由 正常的非致痛性刺激所产生的疼痛。

4.恢复期 头痛在持续 4~72 小时的发作后可自行缓解,但患者还可有疲乏、筋疲力尽、易怒、不安、注 意力不集中、头皮触痛、欣快、抑郁或其他不适。

偏头痛的诱发因素包括:①内分泌因素:月经来潮、排卵、口服避孕药、激素替代治疗;②饮食因素:酒精、 富含亚硝酸盐的肉类、味精、天冬酰苯丙氨酸甲酯、巧 克力、干酪、饮食不规律;③心理因素:紧张、应激释 放(周末或假期)、焦虑、烦恼、抑郁;④自然/环境因 素:强光、闪烁等视觉刺激、气味、天气变化、高海拔; ⑤睡眠相关因素:睡眠不足、睡眠过多;⑥药物作用: 硝酸甘油、西洛他唑、利血平、肼屈嗪、雷尼替丁等; ⑦其他因素:头部创伤、强体力活动、疲劳等。

偏头痛分类:①无先兆偏头痛;②有先兆偏头痛;③慢性偏头痛;④偏头痛并发症;⑤很可能的偏头痛; ⑥可能与偏头痛有关的发作性综合征。

辅助检查:偏头痛的辅助检查,主要包括血液学检查、脑电图、腰椎穿刺、经颅多普勒超声,头颅 CT 或 MRI 等。偏头痛患者发作间期脑电图可有轻度 异常。15%的患者可有局灶性慢波,0.2%~9%的患 者可见棘波活动,但明确的异常脑电活动发生率不 高,与正常人相当。除此之外,偏头痛辅助检查无器 质性改变。

(二)诊断要点

无先兆偏头痛诊断标准:

  • A. 有符合 B-D 项特征的至少 5 次发作;
  • B.头痛发作持续 4~72 小时。
  • C.有下列中的至少两项头痛特征
  • 1.单侧性;
  • 2.搏动性;
  • 3.中或重度疼痛;
  • 4.日常体力活动会加重头痛。
  • D.头痛过程中至少伴随下列一项

1.恶心或呕吐;

2.畏光和畏声。

E. 其他 ICHD-3 诊断不能更好解释

典型先兆偏头痛诊断标准:

  • A. 有符合 B-C 项的至少 2 次发作;
  • B.先兆由视觉、感觉或言语症状组成,每种先兆完全可逆,没有运动、脑干及视网膜症状。
  • C.至少符合下列 4 项中的 2 项
  • 1.至少一种先兆症状逐渐发展的过程≥5 分钟,或两种或多种先兆症状接连发生;
  • 2.每种先兆症状持续 5~60 分钟;
  • 3.至少一种先兆症状是单侧的;
  • 4.先兆时伴有头痛或在先兆发生后 60 分钟内出现头痛。
  • D.其他 ICHD-3 诊断不能更好解释,且已排除短暂性脑缺血发作。

脑干先兆偏头痛诊断标准:

  • A.有符合 B-D 项的至少 2 次发作;
  • B.先兆由视觉、感觉或言语症状组成,每种先兆完全可逆,没有运动及视网膜症状;
  • C.至少符合下列脑干症状中的 2 项
  • 1.构音障碍;
  • 2.眩晕;
  • 3.耳鸣;
  • 4.听觉迟钝;
  • 5.复视;
  • 6.共济失调;
  • 7.意识水平下降。
  • D.至少符合下列 4 项中的 2 项
  • 1.至少一种先兆症状逐渐发展的过程≥5 分钟,或两种或多种先兆症状接连发生;
  • 2.每种先兆症状持续 5~60 分钟;
  • 3.至少一种先兆症状是单侧的;
  • 4.先兆时伴有头痛或在先兆发生后 60 分钟内出现头痛。
  • E. 其他 ICHD-3 诊断不能更好解释,且已排除短暂性脑缺血发作。

偏瘫性偏头痛诊断标准:

  • A.有符合 B-C 项的至少 2 次发作。
  • B.先兆包括下列全部两种症状
  • 1.完全可逆的运动无力;
  • 2.完全可逆的视觉、感觉或言语症状。
  • C.至少符合下列 4 项中的 2 项
  • 1.至少一种先兆症状逐渐发展的过程≥5 分钟,或两种或多种先兆症状接连发生;
  • 2.每种非运动先兆症状持续 5-60 分钟,运动症状持续<72 小时;
  • 3.至少一种先兆症状是单侧的;
  • 4.先兆时伴有头痛或在先兆发生后 60 分钟内出现头痛。
  • D.其他 ICHD-3 诊断不能更好解释,且已排除短暂性脑缺血发作和卒中可能。

慢性偏头痛诊断标准:

  • A.至少有 3 个月头痛发作每月≥15 天,并且符合 B,C 标准;
  • B.至少有 5 次发作符合 1.1 无先兆偏头痛标准的 B-D 项或 1.2 有先兆偏头痛标准的 B-C 项;
  • C.至少有 3.个月每月≥8 天头痛符合下列的任何一项
  • 1.1.1 无先兆偏头痛标准的 C 和 D 项;
  • 2.1.2 有先兆偏头痛标准的 B 和 C 项;
  • 3.头痛开始时患者本人认为是偏头痛,且头痛在使用曲普坦类或麦角胺类药物后缓解;
  • D.其他 ICHD-3 诊断不能更好解释。

三、治疗原则

偏头痛的治疗原则包括:发作期,减轻或终止头痛发作,缓解伴发症状;缓解期,侧重于预防头痛复发。治疗包括药物治疗和非药物治疗两个方面。非药物治疗主要是加强健康教育,帮助患者确立科学、正确的防治观念和目标,保持健康的生活方式,寻找并避免各种偏头痛诱因。药物性治疗分为发作期治疗和预防性治疗。

1.发作期的治疗临床治疗偏头痛通常应在症状起始时立即服药。治疗药物包括非特异性止痛药如非甾体抗 炎药和阿片类药物,特异性药物如麦角类制剂和曲普坦 类药物。药物选择应根据头痛程度、伴随症状、既往用 药情况等综合考虑,可采用阶梯法、分层选药,进行个 体化治疗。

(1 )轻、中度头痛:单用 NSAIDs 药物,如阿司匹林 300~100mg,萘普生 250~100mg,布洛芬 200~ 800mg,双氯芬酸 50~100mg,单次给药,必要时可重 复,均可有效缓解头痛。如无效再用偏头痛特异性治疗 药物。阿片类药物对偏头痛急性发作亦有效,但因其具 有成瘾性,不推荐常规使用。

(2 )中重度头痛:严重发作可直接选用偏头痛特异性治疗药物以尽快改善症状,部分患者虽有严重头痛但 以往发作对 NSAIDs 反应良好者,仍可选 NSAIDs 类 药物。

麦角类制剂为 5-HT 受体非选择性激动剂,半衰期长、头痛的复发率低,适用于发作持续时间长的患者, 此外因极小量的药物即易导致药物过度应用性头痛,因 此不推荐常规使用。

曲普坦类为 5-HT1B/1D 受体选择性激动剂,能特异性的控制偏头痛。药物在头痛期的任何时间应用均有效, 但越早应用效果越好。出于安全考虑,不主张在先兆期 使用。与麦角类药物相比,曲坦类治疗 24 小时内头痛复 发率高(15%~40%),但如果首次应用有效,复发后 再用仍有效,如首次无效,则改变剂型或剂量可能有效。 患者对一种曲坦类无效,仍可能对另一种有效。常用的 曲普坦类药物有:舒马曲坦、佐米曲坦、利扎曲坦等。

复方制剂如麦角胺咖啡因合剂可治疗某些中一重度的能头疗发作。表角类和曲告坦类药物不良反应包活您心、吸吐、心仔、烦牌、焦虑、周围血待收缩,长期应用可引起高血压和肢体缺血性坏死。因具有强力的血管收缩作用,严重高血压、心脏病和妊娠妇女患者均为禁忌。另外,如麦角类和曲普坦类药物应用过频,则会引起药物过量使用性头痛,建议每周用药不超过 2~3 天。近年来发展起来的 CGRP 受体拮抗剂有望成为终止偏头痛急性发作安全有效的特异性药物。

(3 )伴随症状的治疗:恶心、呕吐者合用止吐剂( 如甲氧氯普胺 10mg 肌内注射)是必要的,严重呕吐者 可给予小剂量奋乃静、氯丙嗪。有烦躁者可给予苯二氮 草类药物以促使患者镇静和入睡。

2.预防性治疗适用于

(1 )频繁发作,尤其是每周发作 1 次以上严重影响日常生活和工作的患者。

(2 )急性期治疗无效,或因副作用和禁忌证无法进行急性期治疗者。

(3 )可能导致永久性神经功能缺损的特殊变异型偏头痛,如偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛或偏头痛性梗死 等。药物治疗应从小剂量单药开始,缓慢加量至合适剂 量,同时注意副作用。偏头痛发作频率降低 50%以上可 认为预防性治疗有效。有效的预防性治疗需要持续约 6 个月,之后可缓慢减量或停药。

四、疼痛专科治疗

神经阻滞对偏头痛有较好的效果,可用于治疗偏头痛的神经阻滞方法包括枕大神经阻滞、眶上神经阻滞、 星状神经阻滞。

星状神经节阻滞对治疗偏头痛疗效较好。可能的机制为对偏头痛患者行星状神经节阻滞治疗,可阻断脊髓 反射通路,降低交感神经兴奋性,使肌肉的反射性挛缩 及血管收缩消失,改善局部组织缺血缺氧和代谢异常。

五、康复和预后

应注意避免诱发因素,注意心态平和。偏头痛预后良好。偏头痛患者一般随着年龄增长,疼痛症状逐步缓解。部分患者 60~70 岁后,偏头痛可消失。

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