腔镜甲状腺手术争议与共识，肿瘤根治最重要

997 年首次报道腔镜辅助下甲状腺腺叶切除术（VAT），随后 Ikeda 等及 Ohgami 等先后报道了完全腔镜下甲状腺手术（TET）。随着腔镜设备及器械的改进、机器人的应用、手术技巧的提高及专科化人才的培养，各种方式的腔镜甲状腺手术（ET）不断开展，适应证也从良性甲状腺疾病，扩展到低危组的分化型甲状腺癌（DTC），包括择区性颈部淋巴结清扫。本文结合文献及笔者的临床经验，就 ET 临床应用存在的争议和共识做一叙述。

1. 腔镜甲状腺手术的分类及入路的选择

ET 根据手术入路分为颈部入路与远距离入路（非颈部入路）；根据手术方式分为 VAT 和 TET。VAT 在欧美国家盛行，亚洲国家开展较少；TET 在亚洲国家发展迅速，尤其我国巳有 200 多家医院开展。然而，由于缺乏严格的临床设计及术后随访，关于 TET 的研究在国外杂志发表较少，尤其我国的研究影响较小。

TET 有 10 余种人路，包括颈部、锁骨下、前胸壁（胸乳、全乳晕、单乳晕）、腋窝（单侧、双侧）、腋乳（单侧、双侧）、口腔等入路。对于颈部及锁骨入路，现代女性衣着常无法掩盖，病人满意度低，应用较少；口腔入路属经自然通道手术（NOTES）范畴，创口污染机会增加；其他的单孔入路包括腋路、单乳晕、颏下入路等，由于筷子效应明显，须严格选择适应证，目前仅限在个别中心试行。颈部无瘢痕的 ET（SET）是在远离颈部皮肤做小切口，分离皮瓣到颈部，在腔镜下利用腔镜器械或者机器人进行操作。

SET 最常用是胸乳入路，观察方位类同开放甲状腺手术（OTS），操作方便、易学，是初学者的首选。全乳晕入路或者双侧腋乳入路能兼顾治疗与美容效果，后者是机器人辅助 ET 的首选。总之，入路应根据病人需求、术者实际情况个体化地选择，达到治疗与美容，病人的安全与满意兼顾。

2. ET 是微创还是美容手术？

ET 究竟是否属于微创手术还是单纯的美容手术，至今仍有争议。由于中国女性多为瘢痕增生体质，且年轻女性为甲状腺外科疾病高发人群，尽管由于各种先进设备如专用头灯、超声刀等的应用，OTS 切口明显缩短，但其瘢痕仍明显影响美观，造成颈部感觉减退与异常，并造成病人心理压力和创伤。Liu 等系统回顾 9 个 RCT 结果，包含 730 例病人，与 OTS 相比，VAT 组尽管手术时间延长，但术后早期疼痛减轻，美容效果、病人满意度明显提高。但由于黄种人易瘢痕增生的皮肤特点，VAT 的颈部小瘢痕优势不明显。因此，我国临床应用较少。而 SET 胸部入路从胸颈部潜在的间隙直接进入颈部，颈阔肌完整，颈部无瘢痕，颈部感觉异常及吞咽不适感明显减少，胸部瘢痕可以很好隐藏，具有更好的美容效果。

然而 SET 手术空间建立需要分离大片皮下组织，延长手术时间，以往认为这可能导致术后疼痛更明显。因此，SET 只能算美容手术，而不属于微创手术。Jiang 等认为术后疼痛与手术分离层面相关，而非范围；ET 在胸和颈部筋膜深、浅层疏松结缔组织的间隙进行分离，并不增加术后疼痛，发现 SET 不仅具有美容效果，而且手术切口短、出血量减少、术后疼痛轻，尤其是目前遵循“长隧道小空间”的原则，SET 并不增加病人的炎症反应和功能损伤，术后生存质量明显提高。预后良好的 DTC，尤其甲状腺微小乳头状癌（PTMC），术后病人可以长期存活，我们不得不考虑病人术后的心理创伤。因此，从广义说，SET 也属于微创手术。

将 SET 单纯归为美容或者微创手术都不合适，它应该属于肿瘤整形外科，在保证治疗原则和疗效的同时，关注美容需求。随着高清、3D 腔镜的应用，SET 具有良好的手术视野，颈部结构更清楚；特殊的手术器械（专用拉钩，Minilap 等），使其操作更精细。只要掌握手术适应证，就能实现既美容又微创的甲状腺肿瘤美容手术。

3. ET 能完成颈部淋巴结清扫吗？

尽管预防性中央区淋巴结清扫（CCD）存在争议，但按我国临床指南，甲状腺乳头状癌（PTC）应该常规行 CCD。目前认为，对于有经验的腔镜甲状腺外科医生，ET 能与 DTC 同样完成腺叶或全甲状腺切除，然而能否达到 0TS 的淋巴结清扫要求，仍有争议，主要是低位转移淋巴结，包括右侧喉返神经后方淋巴结的清扫。

ET 开展初期，只能选择颈侧区未及明确淋巴结转移的病例，术中发现转移则需要中转开放手术；后来逐渐扩展到有可疑淋巴结转移但无融合的病例。Lombardi 报道 126 例 PTC 行 VAT，CCD 清扫淋巴结 1～19 枚，平均（6.0±4.1）枚，平均耗时 17.7 min；VAT 下完成功能性颈淋巴结清扫，随访期间无复发。文献报道 35 例 PTMC 病人行 VAT 下 CCD，与 33 例 OTS 相比，淋巴结清扫个数、阳性率及并发症发生率差异均无统计学意义。

SET 行 CCD 报道不多。Hong 等对 57 例 PTMC 病人行预防性 CCD，手术时间和住院时间比 OTS 长，平均淋巴结清扫数目、并发症发生率相似。李志宇等曾报道 85 例 PTMC 行 SET 并常规 CCD，平均清扫淋巴结 6.5（2～14）枚，其中 44 例（44/84，52.4%）有转移；随访至今，B 超和 ECT 检査提示患侧无残留腺体，局部无复发，对于 cN0 的 PTC，TET 与 OTS 行 CCD 的淋巴结数目差异无统计学意义。

SET 行选择性颈侧区淋巴结清扫也是安全可行的。2006 年至今，笔者已完成＞600 例 DTC 的 SET 手术，随访至今，无 CCD 后局部复发病例；外侧择区性淋巴结清扫 30 余例，也无局部复发。但由于胸骨柄及锁骨的遮挡，清扫存在盲区。因此，术前 CT 和 B 超等检査正确评估非常重要，Ⅰ区、ⅡB 区、Ⅴ区、Ⅶ区或者胸锁关节及锁骨水平以下淋巴结转移，或转移淋巴结存在融合固定、直径＞2 cm 或有坏死等特征，应选择 0TS。

4. ET 的适应证和禁忌证

ET 手术适应证与禁忌证都不是绝对的，随着术者水平的提高，手术器械的改进，手术适应证不断拓展，但必须坚持“治病第一，美容第二”的原则，必须杜绝不按照 0TS 标准的 ET。

姜洪池曾经总结了 ET 的手术适应证为：

直径＜4 cm；
Ⅱ度肿大以下甲状腺功能亢进；
早期甲状腺癌（如低度恶性的乳头状腺癌）。目前良性甲状腺疾病行 TET 已被广泛接受，而 TC 的 TET 手术颇受争议；随着能量器械的发展及术者水平的提高，其适应证也不断扩大，实体肿瘤直径≤6 cm，Ⅲ度肿大的甲亢与结节性甲状腺肿，后者可以采用分次切除技术。

结合文献及上文探讨，其适应证：

年龄 15～45 岁；
肿瘤直径≤2 cm 的 PTC，未侵犯邻近器官；
无广泛淋巴结转移，转移的淋巴结无融合固定；
上纵隔和对侧无淋巴结转移；
病人有强烈的美容愿望。

TET 的绝对禁忌证：

无美容要求；
术前怀疑远处转移者；
甲状腺癌术后复发。

TET 相对的禁忌证为：

颈部手术或放疗史；
外侧区淋巴结转移；
甲状腺外浸润；
男性；
肥胖的女性。

5. ET 的并发症及预防

ET 的并发症包括 C02 相关并发症、建立空间相关并发症及与 OTS 相同的并发症。

只要注气压力不超过 0.8 kPa（6 mmHg），高碳酸血症、皮下气肿、纵隔气肿等相关并发症比较罕见。

局部皮肤淤斑、坏死等建腔并发症常见于初学者，只要正规培训，建腔层次正确，是可以避免的。

作为一个全新人路的手术，ET 不可避免会发生操作相关的并发症，尤其是初学者。常见的有出血、喉返神经损伤、甲状旁腺损伤等。使用高清电视放大监视系统，可更清晰显露周围结构，减少损伤。

另外，ET 可以发生手术创面的癌灶种植并发症，局部种植是一棘手的并发症，同 OTS—样多发生在初学者，与术者缺乏无瘤原则及手术适应证选择不当有关，与腔镜手术本身无关。我们曾经处理 1 例良性甲状腺疾病，系外院行 TET 后种植病例，再次行 SET 手术，术后 L-T4 轻度抑制治疗，随访 2 年局部没有再生结节。肿瘤突破包膜、直径＞2 cm、术中肿瘤撕破、直接取出标本、创面没有用蒸馏水反复冲洗是种植的主要原因。迄今为止，我们所开展的 TET 无种植病例。

6. ET 临床应用展望及新技术应用

ET 是安全、可行的，肿瘤根治的同时如何进一步提升美容效果是关键。经过 17 年的发展，尽管其适应证不断扩大，ET 像腹腔镜胆囊切除术一样普及还有一定的困难，尤其是 SET,究其原因有：手术难度较大，学习周期长，OTS 是一个精细手术，腔镜下的操作要求更高；甲状腺外科医师多已超负荷工作，SET 手术时间长，经济效益不高；医院的投人高，医生付出多，病人自负的费用也增加，经济欠发达地区迟迟无法开展。ET 的进一步发展及普及仍需要广大甲状腺外科医生共同努力。目前迫切需要做的工作是：