甲亢之甲亢相关性眼病
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谢明
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我们经常看到一些得了甲亢的朋友在冬天阳光不刺眼的时候也戴着墨镜，这是为什么呢？其实他们不是为了耍帅，而且出现了甲亢的一种并发症，甲亢相关性眼病。甲亢相关性眼病必须积极治疗，不然有失明的风险。下面我们认识一下甲亢相关性眼病。
病因
遗传因素、免疫因素、环境因素、危险因素（除吸烟外还可能有以下因素：性别： TAO 好发女性，但男性更可能进展到严重状态；甲亢的治疗方法：有研究称放射碘治疗可能加重 TAO 的程度；TSHR 抗体水平： TAO 的严重性及活动性与 TSHR 抗体水平相关；遗传、药物、逐渐增加的年龄及压力。）
临床表现
眼睑退缩、下落迟缓、眼球突出、软组织受累、眼外肌受累、角膜受累怕、视神经病变。
辅组检查
- 实验室检查 包括甲状腺功能、甲状腺自身抗体
- 影像学检查
- 超声检查 A 超、B 超
- CT、MRI
- 生长抑素受体显像（奥曲肽扫描）
诊断
90%以上 TAO 伴有 GD，根据甲状腺亢进病史及眼部的临床表现一般容易诊断。
根据 Bratley 的 TAO 诊断标准，患者出现眼睑退缩，只要合并以下体征或证据之一即可做出 TAO 诊断：
- 甲状腺功能异常 T3、T4 升高，TSH 下降
- 眼球突出，眼球突出度大于等于 20mm，双眼球凸度相差大于 2mm
- 眼外肌受累，眼球活动受限
- 视神经功能障碍，包括视力下降、视野异常等
若缺乏眼睑退缩，要诊断 TAO 除需具备甲状腺功能异常外，还应有以下体征之一，眼球突出、眼外肌受累或视神经功能障碍，并排除其他眼病引起的类似体征。
根据 2006 年 EUGOGO 的建议，急性 TAO 诊断标准为：
TAO 病情严重度的评估标准
| 级别 | 表现 | 治疗 |
|---|---|---|
| 威胁视力 | DON 和（或）角膜受损 | 立即干预治疗 |
| 中重度 |
|
|
| 轻度 |
|
TAO 对生活质量影响很小，无法充分证实外科手术治疗或免疫抑制治疗风险的必要性 |
鉴别诊断
眼眶炎性假瘤、眼眶肌炎、眶脑膜瘤、颈动脉-海绵窦瘘、眼眶转移性肿瘤。
治疗
基本治疗
- 戒烟
- 甲亢的控制
- 一般支持治疗
免疫调节治疗
- 皮质类固醇治疗
- 其他免疫抑制剂治疗
- 血浆置换疗法
放射治疗
- 单纯眶部放射治疗
- 皮质类固醇联合眶部放射治疗
眼科治疗
外科治疗
- 眼睑退缩矫正术
- 眼肌手术
- 眼眶减压术
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谢明
副主任医师
岳阳市人民医院
1971
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谢明
副主任医师
岳阳市人民医院
1997
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谢明
副主任医师
岳阳市人民医院
1980
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谢明
副主任医师
岳阳市人民医院
1985
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谢明
副主任医师
岳阳市人民医院
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谢明
副主任医师
岳阳市人民医院
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谢明
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文章 胰岛素怎么打呢？
胰岛素的注射时间主要分为以下几种：餐前注射、餐时注射、餐中、餐后注射、即时注射和睡前注射。 餐前注射——常规短效胰岛素及预混人胰岛素 餐前注射主要适用于常规短效胰岛素及预混人胰岛素。 常规短效胰岛素是一种六聚体胰岛素，皮下注射后，由于这种胰岛素因“体积大”不能被吸收，需要“解聚”成体积小一点的单聚体才能被吸收入血发挥作用，从而使得其注射后到起效需要一定的时间间隔。 所以，为了使这种胰岛素与餐后血糖高峰同步，常规短效胰岛素就需要在餐前注射。餐前多久注射呢？经典而片面的解释——餐前半小时。 经典，是指多年来就是这样建议的；片面，是指“餐前半小时”并不精准。 应该如何做？ 餐前应检测血糖，按照餐前血糖数值决定注射时间。 A、住院进行胰岛素强化的患者（要求严格）：餐前血糖在3.9～6.7mmol/L的，常规胰岛素在餐前15分钟左右注射，以防止胰岛素相对饮食提早发挥作用而出现低血糖；餐前血糖在6.7～10.0mmol/L者，餐前30分钟注射；餐前血糖高于10.0mmol/L者，在餐前45分钟注射。 B、老年患者或在家自行注射胰岛素的患者：餐前血糖5～7mmol/L，可以在餐前10～15分钟注射；餐前血糖在7～12mmol/L者，餐前30分钟注射；餐前血糖在12mmol/L以上者，餐前45分钟注射。 C、单用中效胰岛素者，一般餐前30～60分钟注射，也可遵从医嘱，灵活制定注射时间。 D、使用预混人胰岛素（如诺和灵30R、50R以及优泌林30/70、甘舒霖30/70等），每天2次餐前注射的，注射与就餐的时间间隔可参考A或B。 餐时注射——速效、超短效胰岛素类似物及其预混制剂 餐时注射主要适用于速效或超短效胰岛素类似物及其预混制剂。 速效或超短效胰岛素类似物为单聚体结构，注射后不需要“解聚”而直接被吸收，因而吸收快，起效时间短，进餐时不需要提前注射，而注射后即可立即进食。速效胰岛素类似物的作用高峰时间一般为注射后1～3小时，餐时注射，正好可以降低餐后高血糖。同时，其作用维持时间较短，到下一餐前时胰岛素作用很少，下一餐前低血糖风险因此减少。 速效胰岛素类似物相对于常规短效胰岛素而言，注射后即可进餐，餐后血糖更好，下餐前低血糖风险更低，被称为“第三代胰岛素”。 速效或超短效胰岛素类似物一般是餐前即刻（餐时）注射。但是， ➤如果餐前血糖小于4～6mmol/L，也可以餐中甚至餐后注射； ➤如果餐前血糖超过目标值2～3mmol/L，就建议提前时间注射了。比如，目标餐前血糖值是＜7mmol/L，而实际血糖为10mmol/L，则可在餐前10～15分钟左右注射，目的是让提前注射的胰岛素发挥作用，在食物升高血糖之前，把血糖控制下来，以预防餐后更高血糖数值的出现。 当发现餐前血糖高的时候，很多人常常采取的方法是增加马上要注射的胰岛素剂量，胰岛素泵的调整原则里面也是这样建议的。但本人更建议用延长注射时间的方法来控制。这次的餐前高血糖是因为之前的“过错”（胰岛素量少了，或者上餐吃多了等），增加马上要注射的胰岛素，看似很有道理，但这仅仅是“追加”，是一种“补救”，这对总结抗糖经验，提高抗糖技巧没有多大帮助。过后，我们更应该总结的是：为什么这次餐前血糖高了？ 当发现餐前高血糖了，延长注射与进餐间隔时间的方法，是我的一种推荐，但也是有前提条件，即：餐前血糖超过目标值2～3mmol/L，也就是说这个餐前的高血糖并不是“非常高”，可以采取上述“延长时间”的方法，而当这个餐前的高血糖已经高得“飞起来了”，增加胰岛素剂量的做法才会被更推荐。此为：急则治其标。 我经常说的一句话：要允许血糖的波动，在波动中才能找到规律。“缓则治其本”，就是说血糖出现缓慢可控的波动时，寻找波动的根源更重要。 上面所说“餐时注射”的胰岛素，主要是速效或超短效胰岛素类似物；关于灵活餐前注射时间的提法，也适用于预混胰岛素类似物（如诺和锐30、诺和锐50、优泌乐25、优泌乐50等）；而关于餐前高血糖要增加胰岛素剂量提法的，则只适用于超短效胰岛素类似物（诺和锐、优泌乐等）以及常规短效胰岛素，而不能适用于各型预混胰岛素及类似物。 餐中、餐后注射 ➤上面提到当餐前血糖小于4～6mmol/L，可以餐中甚至餐后注射速效胰岛素类似物。 ➤这里更想提醒大家的是，当患者出现精神意识障碍或胃肠道疾病（呕吐）及严重影响食欲的时候，进食的时间和数量都难以估算，此时也建议采用餐后注射。此时餐后注射的胰岛素剂量，则要根据具体的进餐情况而制定。 ➤对于糖尿病胃轻瘫严重的患者，餐后注射也是常常被推荐的。 即时注射——胰岛素泵或需进行严格血糖控制 “即时注射”一般见于使用胰岛素泵，或需要更严格血糖控制的时候。当血糖超过目标范围，即可采取“即时注射”。此时的胰岛素，仅适用于短效胰岛素或速效胰岛素类似物，各种预混型胰岛素及中长效胰岛素及类似物都是不适合的。 “即时注射”胰岛素时，还要高度关注体内的胰岛素剩余作用，以防低血糖的发生。使用胰岛素泵，当餐后2h血糖或睡前血糖很高时，通过“1800法则”计算出需要补充的胰岛素剂量，常常不能“全额补充”，而只能用其50%～80%，道理就在这里。 鉴于上面提到的“急则治其标，缓则治其本”之精神，除非高血糖很严重，我一般不建议患者“私自追加即时胰岛素”，应该及时与主管医生联系。 睡前注射——中、长效胰岛素类似物 睡前注射的胰岛素一般是中效或长效胰岛素类似物（如：甘精胰岛素、地特胰岛素、低精蛋白锌胰岛素）。 睡前中效或长效胰岛素类似物模拟基础胰岛素水平，有效抑制肝糖输出，减少脂肪分解，保持基础血糖（尤其是空腹血糖）的平稳。中、长效胰岛素的用量调整一般依据空腹血糖数值。有患者睡前血糖偏高就增加此时注射的中长效，是大错！ 作为睡前注射的胰岛素，在时间上的安排也有不同。中效胰岛素（NPH），一般是建议晚餐后4小时左右（防止与晚餐前胰岛素作用重叠太多），即晚上22点左右。NPH作用高峰在注射后6～8小时，此时间正好落在次日凌晨，从而更好应对“黎明现象”。而长效胰岛素类似物，由于作用时间更长，所以注射时间相对宽松，可以在晚上19～22点相对固定的一个时间注射即可。 很多注射长效胰岛素类似物的患者仍然采用晚上22点注射，有时候是“刻意等待”，这就大可不必。医院固定这个时间，只是护士监测睡前血糖和注射睡前胰岛素的一个“惯用流程”，回家后不必固守这个“点”。 在北方冬天的农村，很多老人仍然是“日落而息”，告诉他不用等到“深更半夜”就可以注射那针胰岛素的时候，那微笑是出自内心的。
谢明
副主任医师
岳阳市人民医院
1992
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文章 糖尿病怎么吃
饮食原则 饮食原则要遵循， 总量控制是前提， 营养均衡是关键， 定时定量需牢记， 少食多餐是手段， 原则掌握血糖稳。 吃多少 饮食营养三部曲， 热卡计算要学习。 假若份量难掌握， 标准餐具来帮你。 想象餐盘三部分， 蔬菜占掉一半去。 剩下一半怎么吃？ 主食肉类来补齐。 一日三餐七分饱， 万一零食有余地。 吃什么 少吃精米和白面， 多吃杂粮护身体。 白肉要比红肉好， 下面几点记心里： 腿多腿少有秘密。 四条两条没有腿， 选少拒多要牢记。 猪牛羊驴四条腿， 餐桌上面受排挤。 两腿鸡鸭要好些， 无腿鱼类排第一。 鸡蛋每天吃一个， 优选煮蒸别忘记。 每天牛奶三百克， 低脂原味营养好， 蔬菜每天吃一斤， 番茄黄瓜为首选， 无糖新鲜饱腹感， 糖友控糖好神器。 血糖稳定控制好， 水果才能吃些许。 中间加餐吃最好， 吃的时间要牢记。 果类众多如何选？ 酸脆半熟含糖低， 粉甜全熟不推荐。 柚子苹果和草莓， 升糖指数都较低。 亲朋好友来聚会， 喝酒最好要回避。 无奈喝酒难避免， 贪多空腹犯大忌。 以茶代酒不失礼， 含糖饮料莫要点。
谢明
副主任医师
岳阳市人民医院
1973
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文章 关爱糖尿病-最硬核的糖尿病糖尿病科普之糖尿病的分类
糖尿病是以慢性高血糖为特征的一组异质性代谢性疾病，与遗传、自身免疫和环境因素有关。因胰岛素分泌和（或）胰岛素作用的缺陷，引起糖类、蛋白质和脂肪等代谢异常。长期病程可引起多系统损害，导致血管、神经、心脏、肾脏、眼等组织器官的慢性并发症，病情严重或应激时可发生糖尿病酮症酸中毒和糖尿病高血糖高渗状态等急性并发症。1997 年 ADA（美国内分泌协会）将糖尿病定义为一组由胰岛素分泌和（或）作用缺陷所导致的以高血糖为特征的代谢性疾病，并与各种器官的长期损害、功能障碍和衰竭有关。2009 年国际糖尿病专家委员会认为糖尿病是一种以高血糖为突出表现的异常代谢疾病，与特异性、慢性并发症高风险相关，两者在糖尿病定义方面没有大的区别，都特别强调了长期高血糖与慢性并发症的关系。 糖尿病前期和糖尿病风险增加人群：葡萄糖调节受损 IGR，它包括糖耐量受损 IGT 和空腹葡萄糖受损 IFG。IFG 诊断标准为：空腹血浆血糖 FPG>6.1mmol/l 并<7.0mmol/l，且口服 75g 葡萄糖 OGTT 后 2h 血浆血糖 2hPG<7.8mmol/l；IGT 诊断标准为空腹葡萄糖正常，2hPG>7.8mmol/l 并<11.0mmol/l。2003 年 ADA 将两种葡萄糖调节受损统称为糖尿病前期。国际糖尿病专家委员会建议将 IFG 的空腹血糖切点下调为 5.6mmol/l。2010 年 ADA 将 IFG、IGT 和 HBA1c5.7-6.4%的人群定义为“糖尿病风险增加人群”以取代“糖尿病前期”。 病因学分型： 1 1 型糖尿病：以胰岛 B 细胞破坏和（或）严重胰岛素分泌障碍为特点，胰岛素和 C 肽水平明显降至甚至测不出，患者通常需胰岛素来维持生命。1）免疫介导 1 型糖尿病，又称 1A 型糖尿病，其发病与人白细胞抗原 HLA 复合物基因 DQA 和 DQB 位点上的特殊单倍体或等位基因高度相关，最主要的诱发因素可能为感染（特别是病毒感染）、疫苗接种和饮食因素。通过自身抗体检测可以发现 B 细胞破坏证据，包括谷氨酸脱羧酶抗体 GAD65、酪氨酸磷酸酶样蛋白抗体（IA-2、IA-2β）、胰岛素自身抗体 IAA 和胰岛细胞胞质抗体 ICA 等。1A 型糖尿病常合并其他自身免疫性疾病，如 GD、桥本甲状腺炎、Addsion 病、白癜风和恶性贫血等。起病缓急不一，婴幼儿及青少年通常发病急，症状和酮症酸中毒倾向明显。成人起病者相对较缓，空腹血糖升高并不严重，甚至有些成年起病者可在很长时间保留残存的 B 细胞，此时被称为“成人隐匿型自身免疫糖尿病 LADA”。 2 2 型糖尿病：糖尿病中最常见类型，约占 95%，其主要病理生理特征为胰岛素作用异常和分泌障碍，可从胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素缺乏到胰岛素分泌缺陷为主伴胰岛素抵抗，通常在糖尿病有明显临床表现时两者均存在。可发生在任何年龄段，包括儿童和青少年。 3 其他特殊类似糖尿病：共有 8 大类数十种疾病，是一些病因比较明确或有显著特征的糖尿病。如青年人中的成人发病型糖尿病 MODY 多表现为胰岛素分泌障碍而非胰岛素作用缺陷。临床特点主要有： 1）有三代或以上家族发病史；2）无自发酮症倾向，早期不需使用胰岛素；3）在早年时就出现高血压，通常发病年龄<25 岁。线粒体基因突变糖尿病研究较多的突变类型是线粒体 tRNA 的 3243 位点 A-G，致亮氨酸-丙氨酸，影响胰岛 B 细胞氧化磷酸化，从而抑制胰岛素的分泌。主要临床特点： 1）母系遗传；2）起病早，B 细胞功能逐渐衰退，且自身免疫抗体阴性；3）常合并耳聋。 4 妊娠期糖尿病 GDM：为妊娠期起病或首次发现的不同程度高血糖，包括妊娠前未被识别的糖耐量异常和糖尿病，虽然大部分患者在分娩后恢复正常，均可认为是 GDM。而已知糖尿病者（可以是 1 型、2 型或特殊类似）的妊娠不在此列，后者称为“糖尿病合并妊娠”。高危人群包括：重度肥胖、高龄孕妇、有 GDM 或糖耐量异常史、有胎儿大于孕龄的妊娠史、尿糖阳性、患有多囊卵巢综合征 PCOS、明显的 2 型糖尿病家族史。凡有上述特征的女性在妊娠前 3 个月进行筛查，可发现漏诊的糖尿病或糖耐量异常。具有任何下列特征之一的孕妇应于妊娠 24-28 周接受正规 GDM 检测，这包括年龄≥25 岁、超重、糖尿病高危种族成员、糖尿病一级亲属、糖耐量异常史或产科异常史。GDM 筛查 ADA 推荐下述两种方法。1）两步法：先做 50g 葡萄糖负荷后 1h 血糖筛查试验，若静脉血浆葡萄糖值≥140mg/dl（7.8mmol/l），第二天做 100gOGTT 再行确诊；2）两步法：所有妊娠 24-28 周的妇女都进行 100gOGTT，试验前夜间至少要空腹 8h。确诊 GDM 必须满足以下条件中两项：空腹≥5.2mmol/l，1h≥10mmol/l，2h≥8.6mmol/l，3h≥7.8mmol/l。WHO 推荐单一标准的 75g 葡萄糖耐量试验：在过夜空腹后，把 75g 无水葡萄糖溶于 250-300ml 水中口服，测空腹和服糖后 2h 血浆葡萄糖之，根据 WHO 建议，妊娠妇女 2h 静脉血浆葡萄糖值≥7.8mmol/l 或空腹≥7.0mmol/l 即被认为患有 GDM。 妊娠期糖尿病可危及胎儿和母亲健康。对后代的影响主要表现在：胎儿宫内死亡及先天性异常等并发症的风险增加；巨大儿的发病风险增加；新生儿低血糖、黄疸、红细胞增多症和低钙血症发病增加；青春期或青年期肥胖、糖耐量异常和糖尿病的风险增加等。GDM 患者大部分产后恢复正常，但她们在数年进展为糖尿病的风险高。因此，GDM 女性在产后 6-12 周应采用非妊娠 OGTT 标准进行糖尿病筛查以便重新分型。鉴于 GDM 和糖尿病合并妊娠的特殊性，采用胰岛素治疗。
谢明
副主任医师
岳阳市人民医院
1923
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就诊科室：内分泌科
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医生建议：糖尿病酮症需要使用胰岛素治疗，可能需要结合GLP1类药物。建议多喝水，复查尿常规监测病情，注意生活饮食，保持血糖稳定。
谢明
副主任医师
岳阳市人民医院
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就诊科室：内分泌科
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医生建议：根据您的描述，可能是消化系统疾病引起的症状，建议您去消化内科做肠镜检查以确定病因。同时，保持良好的饮食习惯，避免辛辣、油腻食物，多吃蔬菜水果，适当运动，保持心情愉快。
谢明
副主任医师
岳阳市人民医院
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谢明
副主任医师
岳阳市人民医院
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