腹泻时大便白细胞检查有用吗?应该淘汰吗?

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作者 | 开心爸生孔令凯

文章首发于 |  儿科医生孔令凯 

 

最近有读者在问,在腹泻时,大便常规中白细胞有什么用,是不是升高就是细菌感染,比较少或者没有就是病毒感染。

 

好,今天说说这个问题。

 

简单粗暴版

 

其实,腹泻时不用考虑该项检查了,用处不大。

 

明确指出了,不能依靠粪便白细胞多少区分细菌或病毒感染,甚至不能根据粪便白细胞增多诊断感染性腹泻。

 

但是现在大家都查(国内外都这样),所以,如果查了,就当个参考而非诊断依据是可以的。

 

一 之前认为的,大便中白细胞增高有什么意义?

 

1918年,也就是100多年前,Willmore 和Shearman首次进行了大便白细胞的检查[1],详细的描述了细菌性腹泻和阿米巴痢疾患者大便中的白细胞分布和形态(下图),认为这是一种比便培养更快捷和准确的方法。

 

 

上图是细菌性痢疾大便中的白细胞形态,最大的细胞是核固缩的巨噬细胞,中间的是多形核白细胞,不规则的那个是被细菌毒素导致的细胞形态变化。

 

之后,到了1950年代,托马斯(Thomas)在1954年指出,大便白细胞检查既简单省钱,效果还好。医学界的普遍的认识是,急性腹泻时,大便中白细胞提示侵袭性疾病,提示细菌感染,可以估计便培养是否阳性,可以确定患者是否使用抗生素,以及对抗生素治疗的反应。

 

 

简单来说就是,如果大便中的白细胞数量增多,提示细菌感染的可能性大,而细胞数量少,提示病毒感染的可能性大,经过抗生素治疗后,如果大便中白细胞数量减少,提示治疗效果好。

 

之后,虽然有些质疑,但是这个观点被医学界普遍的认同和接受,在1997年,美国胃肠病学会(ACG)把粪便白细胞测定结果,作为急性感染性腹泻的诊断流程标准。

 

当然,现在这个观点被否定了,看第3和第4条。

 

二 为什么会这么认为呢?

 

因为之前普遍认为,细菌感染导致腹泻时,是因为细菌侵袭肠道,导致肠粘膜炎症,出现炎症时,就会有大量的白细胞,粘膜破损后,白细胞进入大便,导致其含有大量的白细胞,这是肠壁炎症的表现。

 

 

而病毒性腹泻时,肠粘膜是完整的,是病毒导致肠粘膜的吸收水分功能降低,或者将消化酶活性降低,导致没法吸收糖分,引起肠道内的糖将肠道外的大量水分吸收到大便里(渗透性腹泻),这时白细胞数量低。

 

但是现在认为这种说法不是完全正确的。

 

三 为什么是不正确的呢?

 

因为虽然大部分情况下,确实是病毒感染时,肠壁炎症比较轻,细菌感染时,肠壁炎症重。但在实际中,发现不是细菌感染的才出现大便中白细胞高,病毒感染的白细胞低或者没有。

 

研究发现,使用大便中白细胞预测便培养结果,当敏感性峰值为70%时,特异性仅为50%;如果将特异性提高到90%时,敏感性仅有40%[2]。

 

所谓特异性就是一旦确定就是这个病,不会是其他疾病的程度;所谓敏感性,就是有一点点疾病预兆时,就能发现这个疾病的能力的高低。

 

为什么会这样?因为粪便白细胞在运输和加工过程中会降解,难以准确识别和定量。在炎性腹泻中,粪便白细胞是间歇性存在的,并且在粪便中分布不均,限制了敏感性[3]。

 

另外,早在1976年,Pickering报道中提到,粪便白细胞也不能预测疾病的恢复情况,因为其与粪便中侵袭性病原体也缺乏相关性。

 

四 现在怎么定位其意义呢?

 

粪便白细胞检查可用于区分炎症性腹泻和分泌性腹泻,能提示肠道有炎症,但不能用于确定腹泻的传染原因,也就是不能用于区分病毒还是细菌感染。并且有研究认为在住院病人中,便白细胞也区分不了是否炎症感染[4]。

 

美国胃肠病学会(ACG)[5]和美国传染病学会(IDSA)[3]最新的腹泻管理指南(分别于2016年和2017年发布)不建议进行粪便白细胞分析。现在已经有一些医院开始不进行便白细胞检查了。

 

所以,在腹泻时,不要使用便常规白细胞来明确是细菌还是病毒感染了。

 

但是,如果真的已经查了便常规了,可以结合临床表现,能当个参考。比如:

 

    孩子排脓血便,孩子发热逐渐加重,状态不佳,那这时便常规中白细胞数量多,更能提示细菌感染,当然确诊还得靠大便培养。

 

    孩子排稀水便,不发热时精神挺好的,大便白细胞数量很少,高倍镜视野下就几个,那提示病毒可能性大。

 

那如果以上情况反过来怎么办?以临床表现+大便状态判断,必要时就行进便培养,不用管便常规白细胞数目。

 

作为儿科医生,大家可能就是觉得在临床中,遇到的病历中就是细菌感染的白细胞升高明显,病毒感染的白细胞多数不高,觉得非常有用。

 

但是确实个人经验这时没法作为疾病诊断的依据,当做一个小参考是可以的。有这种感觉,可能和自己总结病例少有关,见到一致的病例,就记住了,加深了印象,而不一致的病例就略过了。久而久之,想法就固化了。

 

五 现在查便白细胞普遍吗?

 

虽然指南已经说没啥用处了,但是在腹泻时,进行大便细胞检查在全球仍然很普遍,咱们国家这样,美国也是这样的。整个被接受的过程可能还需要一段时间,毕竟大家想法没这么快就转变。

 

虽然我们也知道查了大便,看下白细胞不能当做诊断指标,但是不查心里可能就缺了点什么,觉得诊断不完整。再加上还能当个小参考,能给家长解释明白,有时不查家长也不放心(就查个便,孩子也没有损伤),所以,现在查的还真是很多。

 

另外也有些比较权威的文章会提到,在考虑病毒感染,比如轮状病毒感染时,如果便白细胞高,要考虑细菌感染等问题,要进一步检查等等。也会让人感觉,不查的话会漏诊。

 

还有些机构会建议,如果腹泻大于4天,就进行便白细胞检查,认为其升高作为沙门菌、艰难梭菌、志贺菌等感染指标[6]。所以,权威机构文章也得保持一致,让大家都一致的做法。

 

六 那大便中白细胞结合潜血实验或者便乳铁蛋白或钙卫蛋白呢?

 

有同事会思考,那如果白细胞结合潜血实验等,是不是就能好些呢,因为大便有血又有白细胞,不是提示细菌感染吗?

 

这个也不对,因为也有研究发现了,在大多数细菌性腹泻中,潜血阳性或白细胞阳性均未超过50%,仅在10例志贺氏菌的病例中,两项测试与粪便培养物有明确正相关性(70%)[7]。

 

其实通过这点,也可以知道,大便常规中的红细胞等,在腹泻时作用也不大。

 

另外,粪便乳铁蛋白现在也有地方再查,将其作为粪便白细胞的替代标志物,因为它在运输和加工过程中不会降解,比白细胞稳定。

 

但是因为母乳中有乳铁蛋白,所以母乳喂养的孩子,其大便中会存在不同量的乳铁蛋白,导致结果不好分析。

 

粪便钙卫蛋白在炎症性肠病的检测中有价值,但是对于感染性腹泻其研究还不完全,目前还不能用于诊断。

 

所以,便常规结合这些看,用处也不大,还是得以临床为主。

 

参考文献

[1].Gupta, A..Devolution and Devaluation of Fecal Leukocyte Testing. JAMA Internal Medicine. doi:10.1001/jamainternmed.2018.3150

[2]. Huicho L. Fecal screening tests in the approach to acute infectious diarrhea: a scientific overview. Pediatr Infect Dis J 1996;15: 486-494.

[3].Andi L Shane.2017 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea.Clin Infect Dis. 2017 Dec 15; 65(12): e45–e80.

[4].L. A. Granville.Performance Assessment of the Fecal Leukocyte Test for InpatientsJ Clin Microbiol. 2004 Mar; 42(3): 1254–1256.doi: 10.1128/JCM.42.3.1254-1256.2004

[5].Riddle, Mark S.ACG Clinical Guideline: Diagnosis, Treatment, and Prevention of Acute Diarrheal Infections in Adults.American Journal of Gastroenterology: May 2016 - Volume 111 - Issue 5 - p 602-622 doi: 10.1038/ajg.2016.126

[6].U.S. National Library of Medicine.White Blood Cell (WBC) in Stool.https://medlineplus.gov/lab-tests/white-blood-cell-wbc-in-stool/

[7].HUICHO, L. Occult blood and fecal leukocytes as screening tests in childhood infectious diarrhea. The Pediatric Infectious Disease Journal, 1993,,12(6), 474–477. doi:10.1097/00006454-199306000-00004

 

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