三维超声对宫腔粘连评估的重要性

作者 | 何国香

文章首发于 | 蒲荷孕育公众号

生殖中心总能遇见很多复发性流产病人来咨询月经量少，是不是有宫腔粘连？一定要做宫腔镜检查吗？医生通常会推荐您先做一个三维超声，再决定是否需要宫腔镜检查或者手术。

什么是宫腔粘连？

宫腔粘连也称为Asherman综合征，由于损伤或者感染等原因破坏子宫内膜基底层，使内膜不能自行修复，引起纤维结缔组织增生，造成宫腔各壁相互黏连，宫腔缩窄甚至闭塞。

造成宫腔粘连的原因是什么？头号杀手就是宫腔操作，特别是人工流产，药物流产后的清宫手术，中期引产或者足月产后清宫术，非妊娠子宫诊断性刮宫术，子宫肌瘤剔除术，粘膜下子宫肌瘤摘除术，宫腔镜下子宫内膜电切术等。此外还有感染，结核等疾病也容易引起宫腔粘连。

宫腔粘连有哪些危害？主要还是不孕，流产，试管婴儿胚胎种植失败，妊娠后胎盘位置异常和植入。在生殖医学中有“种子”和“土壤”的形象说法，“种子”就是受精卵，“土壤”就是子宫内膜。宫腔粘连时，子宫内膜变薄，部分区域可能根本就没有内膜，“土壤”很贫瘠的受精卵就很难找到适合着床的地方，同时宫腔粘连可能还会造成子宫的不规则收缩，引起流产。

宫腔粘连的分型及其意义？

根据宫腔的粘连的面积和部位分为轻，中，重度粘连；根据粘连的病理分为膜性，纤维性，肌性粘连；根据粘连的位置分为中央性，周围性，混合性粘连。

不是所有的宫腔粘连都会引起不孕不育的，这和粘连严重程度有关。什么情况下怀疑自己有宫腔粘连，需要去检查？有流产，宫腔操作史，流产后月经量减少的时候，请去生殖中心检查一下。

如何诊断和排除宫腔粘连？

目前宫腔粘连的诊断方法有如下5种：子宫输卵管造影，经阴道超声检查，超声造影，磁共振成像和宫腔镜检查。其中宫腔镜检查是诊断宫腔粘连最准确的方法。下面就分别介绍一下：

1.宫腔镜检查宫腔粘连目前是金标准，但是花费贵，要麻醉，要进手术室的哟。

2.碘油造影和超声造影，碘油造影诊断宫腔粘连是一种间接的方法，而且对诊断子宫前后壁的周围性粘连无能为力，诊断价值有限。超声造影在生理盐水膨宫时对各类粘连都可以清晰显示，诊断价值较大，不过也是一种宫腔操作，费用也较高，部分患者不愿接受。

3.普通经阴道超声检查对子宫中央性粘连有很高的敏感性，超声声像表现为内膜回声中断或者不连续，内膜变薄或者厚薄不均匀，宫腔积液等，但对于周围性粘连评估能力低，特别对于宫底部和侧壁的周围性粘连敏感性更低，容易漏诊，准确性约30%左右。

普通二维超声显示的宫腔形态异常

4.三维超声检查，三维超声检查也是经阴道超声，一般是在常规阴道超声检查的基础上加做，通俗的理解，就是立体超声。相比常规阴超，三维超声可以全方位，多切面，多角度来观察子宫内膜及宫腔的环境，可以提供更多的诊断信息。其中最有价值的切面就是冠状切面，即与腹部平行的切面。

由于子宫大部分位置为前位或者后位，所以常规阴道超声很难显示冠状切面。然而三维超声能够直观，整体的从宫体至宫颈将整个子宫长轴冠状面显示出来。阴道三维超声不受方向限制，能够从多个方位对内膜变病进行观察，从每个切面呈像，可以准确，迅速的获得丰富立体的子宫内膜完整图像信息。

适时三维图像还具有自由旋转功能，可以对粘连的部位进一步明确及测量病变面积。在冠状切面，可以显示宫腔及内膜的整体形态，正常情况下是倒三角形，左右对称，双侧宫角锐利，内膜及肌层分界清晰规整，内膜回声均匀。当发生宫腔粘连时，中央性粘连表现为内膜的缺损，回声不均匀等，周围性粘连则可能变现为倒三角形结构的破坏，宫底部或双侧壁的不对称，宫角圆顿，宫腔缩窄，内膜及基层分界不清晰，不规整等。

三维超声对于诊断中重度宫腔粘连的准确性达90%以上，它具有无创，方便，快捷，高效的优点，与传统的子宫输卵管造影比较，经阴道三维超声检查具有更好的实用价值，已得到国内外该学术研究领域学者的一致认可。

三维超声成像的右侧宫壁粘连

文献中EI-Mazny等报道经阴道三维超声诊断宫腔粘连的特异性达100%，但敏感性仅41.7%，但Fedele等认为经阴道超声特异性为100%，敏感性为91%。Narayan等认为经阴道三维超声能监测出98.9%的有子宫内膜病变的患者。Knopman等对比评价经阴道三维超声，子宫输卵管碘油造影，宫腔镜的准确性发现，子宫输卵管碘油造影的敏感性为66.7%，经阴道三维超声的敏感度为100%，认为经阴道三维超声可对粘连严重程度的分型提供依据，其较输卵管碘油造影能提供更精确地子宫腔病变及粘连的范围。