同样是调理虚弱的身体,小建中汤往下降,补中益气汤向上升

副主任医师黄继斌·黄继斌,副主任医师,黔南州中医医院,中医内科
副主任医师黄继斌
黄继斌,副主任医师,黔南州中医医院,中医内科

金代的李东垣是一个伟大的人物,他创立了一系列非常经典的方剂,这些方剂至今使用甚广,在使用频率上隐隐有和《伤寒杂病论》中的经方并驾齐驱的趋势。例如朱砂安神丸,清暑益气汤,当归补血汤,升阳益胃汤,羌活胜湿汤,交泰丸,枳实导滞丸,益气聪明汤,普济消毒饮等等。总的来说,李东垣的方子契合实际,所以经久不衰。一味贬低唐代之后的中医成就是不可取的。

今天要写的,是李东垣最经典的方子,补中益气汤。

黄芪

当然,在理解他的方子之前,我们先得理解他的思想及用药规律。

在李东垣看来,脾胃的功能非常重要,无论元气,谷气,荣气,清气,卫气,生发诸阳之气,虽然名字不一,其实都是由饮食入胃所生。脾胃有伤,则中气不足,中气不足,则六腑阳气皆绝于外。脾胃何以有伤呢?或者是外伤风寒,六淫客邪,邪气有余,则当泻不当补;或者是饮食失节,中气不足,则当补不当泻。其治疗大法是,邪气有余者,甘寒泻其火则愈;中气不足者,则以甘温之剂,补其中,升其阳。

回到补中益气汤,这个方子和小建中汤一样是一个纯补之剂,面对的都是中焦有虚的局面,都能治疗人的形神憔悴,那么这两个方的区别又在哪儿呢?

要理解这个问题,我们先比较一下这两个方子的组成:补中益气汤:黄芪一钱,人参三分,当归二分,白术三分,甘草五分,陈皮三分,升麻二分,柴胡三分。宋金时期的中医特别喜欢用散剂煎汤,就是把上面几种药,打成粉末,然后水二盏,煎为一盏服用。

桂枝

小建中汤:桂枝三两,白芍六两,生姜三两,甘草二两,大枣十二枚,饴糖一升。以水七升,煮取三升,去滓,纳饴,更上微火消解。温服一升,每日服用三次。在这两个方中,补中益气汤有黄芪,小建中汤有桂枝。

黄芪和桂枝有相似的地方,就是它们的药力都能向上走,向外走,都能使胃气外达于肌部,都能补皮部的卫气,都有助于宣散肺气,当然,它们也有差别,黄芪补气敛疮的力量要强一些,而桂枝助阳通络的力量要强一些。在补中益气汤中,黄芪的助手是当归,通络的任务是由温血活血的当归承担的;在小建中汤中,桂枝的助手是生姜,在不再煎的情况下,生姜除了鼓舞胃气,还有将胃气向全身输出的作用。

在补中益气汤中,守护胃气,补益中焦的责任是由人参,白术,甘草来承担的;而在小建中汤中,这份重任则由甘草,大枣,饴糖来承担。相比较而言,补中益气汤补益中焦的能力似乎比小建中汤要强一些,因为人参守胃的能力要强于甘草——当然也可用在小建中汤中再加人参来弥补这块短板。下面就是两者最大的区别了。

补中益气汤中有三员大将:升麻,柴胡,陈皮。李东垣自己是这样解释这三味药的:胃中清气在下,必加升麻,柴胡以引之,引黄芪、甘草甘温之气上升,能补卫气之散结,而实表也;有缓带脉之缩急。气乱于胸中,为清浊相干,用去白陈皮以理之,又能助阳气上升,以散滞气。

而小建中汤中重用白芍,白芍主从心下到大小肠,膀胱肃降,有很强的降下之力,能够解除腹部虚满,我在治疗便秘时,经常使用这个药,既能柔肝止痛,解除腹满,又不伤正气。

总之,因为这两个组方都有健脾益气,鼓舞胃气的药物,又有黄芪,桂枝等药物引领胃气滋补全身,所以都能改善全身虚弱的状态。但是因为有柴胡,升麻,陈皮,补中益气汤的药势明显是向上升的;而因为重用芍药,小建中汤的药势明显向下沉降,这便是两者最大的区别。

所以虽然两者都能补益全身,但补中益气汤主升,擅长治疗面色萎黄,自汗恶风,内脏下垂,它还有一个特长,就是治疗内伤发热,因为这个方子可以升举清阳,透表泻热(在柴胡不再煎的情况下);小建中汤主降,所以擅长治疗虚劳里急,痉挛腹痛,由于其药势向下沉降,所以常被用来治疗胃以下肠道系统的疾病。

在临床上,判断虚劳患者属于补中益气汤,还是小建中汤,还有一个办法就是腹诊,补中益气汤证倾向于腹肌松弛,而小建中汤证倾向于腹肌紧张。

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#中医#合理用药#脾胃虚弱证
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