胆管癌不能开刀怎么办？

今天门诊快结束时遇到了个外地慕名来上海求医的患者老王，带着CT 片满怀希望地来到我门诊：“医生，我最近右边肚子疼，老家医院查出来肝里长了个块，做了个穿刺，说是胆管癌，老家医生建议来上海治，您给看看，有希望开刀不？”。我接过CT片一看，肿瘤长在肝门区，侵犯了血管和旁边的淋巴结，腹腔淋巴结也转移了，这显然是没法开刀了。和老王交代了不能开刀的事，他满心的希望跌倒了谷底，沮丧地问：“不能开刀咋办啊？我还能治吗？”“胆管癌不能开刀还有很多治疗方法。”我耐心地和他解释。

手术切除是肝内胆管癌或肝外胆管癌的首选的治疗方法。然而，胆管癌早期通常是无症状的，所以当许多患者得到确诊时，肿瘤已经转移，无法切除，而且即使能做手术切除，术后的复发仍很频繁，一旦复发，二次切除也很困难。

胆管癌是一种恶性程度高、发展迅速并容易转移的恶性肿瘤。

根据胆管癌的发生部位，可将它分为肝内胆管癌和肝外胆管癌两种类型。在过去几十年中，由于与胆管癌发病相关的胆管结石、胆管炎症以及吸烟、肥胖、糖尿病的发生率升高以及我国乙肝的流行，导致中国及东南亚等地胆管癌的发生率在逐年升高。

对于不能手术切除的晚期胆管癌，应该如何治疗呢？

由于大部分胆管癌患者确诊时都是晚期，合并淋巴结，腹腔，肺或骨转移，因此，同时针对原发肿瘤及转移瘤的系统性化疗，靶向免疫治疗，联合局部介入及放疗是晚期胆管癌的主要治疗策略。

1 全身化疗

根据国内外胆管癌的诊疗规范，不能手术切除的晚期胆管癌主要治疗策略为全身化疗，同时可以联合放疗，介入等局部治疗方法。

目前胆管癌一线化疗策略是吉西他滨联合顺铂或者奥沙利铂的方案，对不能手术切除的晚期胆管癌有一定疗效。吉西他滨联合铂类是胆管癌的标准一线治疗，但化疗进展后仍然缺乏标准的后线治疗手段。

2 靶向治疗

目前大部分实体瘤都有相对应的靶向药物能够选择。然而，对于发病率相对较低的胆管癌，靶向治疗尚处于临床试验探索阶段。因此，我们在日常诊疗中遇到化疗疗效不佳或者不愿意做全身化疗的患者，会推荐其参加胆管癌相关的临床试验，这样能够在第一时间免费用到国际上最新的靶向药物。当然，还有很多胆管癌患者，由于各种原因不符合临床试验条件，可以选择进行基因检测，如果发现FGFR2这个基因有突变，可以考虑使用具有相应靶点的靶向药物进行个体化治疗。

关于胆管癌的靶向治疗，还有一个好消息要告诉大家。

就在今年4月17日，美国食品药品监督管理局（FDA）正式批准Incyte公司开发的FGFR2抑制剂pemigatinib上市，用于治疗既往接受过治疗的携带FGFR2融合或重排的局部晚期或转移性胆管癌患者，这也是FDA批准的首个胆管癌的靶向疗法。临床研究数据表明，Pemigatinib治疗存在FGFR2融合/重排患者的客观缓解率（肿瘤缩小或消失的比例）超过30%，疾病控制率超过80%，且起效迅速、作用持久。当然，现阶段国内还无法买到Pemigatinib，因为新药还没有获得中国FDA的批准在国内上市。我们中心目前也在招募临床试验患者，观察Pemigatinib治疗中国晚期胆管癌患者的疗效和安全性。

3 免疫治疗

肿瘤免疫治疗是最近几年新兴的抗肿瘤治疗方法，尤其是以免疫检查点抑制剂为代表的免疫治疗（PD-1,PD-L1,CTL4)对各种实体肿瘤的临床研究在广泛开展，胆管癌也不例外。

由于基础研究发现，相当一部分胆管癌患者肿瘤细胞表达PD-L1因此以PD-1或PD-L1抗体可能在胆管癌的治疗中发挥重要的作用。

通过基因检测发现，肿瘤MSI-H （微卫星不稳定型）的患者在肝外胆管癌中为5-13%，肝内胆管癌中为10%，该亚型患者对PD-1抗体的效果非常好。所以对胆管癌患者，如果基因检测结果为微卫星不稳定型，化疗出现肿瘤进站后建议行PD-1相关免疫治疗。

然而，由于大部分患者为微卫星稳定亚型，单药使用PD-1抗体治疗胆管癌的效果并不理想。因此，临床上正在探索胆管癌联合疗法，如PD-1抗体和一线或二线化疗联用，PD-1抗体和靶向药物联用。

4 肝脏局部介入或消融治疗

局限于肝内的胆管癌患者，由于合并肝硬化和其他慢性基础疾病不能手术，可以考虑进行肿瘤介入治疗或消融手术。

肝肿瘤介入治疗和消融治疗都是肝脏局部的微创治疗方法。对于小于3厘米的早期肝内胆管癌，消融治疗能够达到与手术切除相当的效果，患者的预后较好，生存期能够得到明显的延长。

对于肿瘤负荷较大或多发性的肿瘤患者，可以进行介入治疗，栓塞肿瘤的血管并在肿瘤血管里注射化疗药物，提高治疗效率，延缓病情发展。

5 放疗

对于已经合并淋巴结转移，骨转移或肺转移的胆管癌患者，在全身治疗（如化疗，靶向免疫治疗）的基础上，针对局部转移的病灶进行放疗能够获得比较理想的疗效，尤其适用于骨转移的患者，放疗能够缓解骨转移造成的疼痛并且预防未来将出现的病理性骨折或神经压迫。

小结