急诊挽救性手术（ESS）在进展型髓内海绵状血管瘤治疗中的临床意义 陈功[摘要] 目的 探讨急诊挽救性
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陈功
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[摘要] 目的 探讨急诊挽救性手术（emergency salvage surgery, ESS）对进展型脊髓髓内海绵状血管瘤（intramedullary spinal cavernomas, ISC）术后神经功能恢复的临床意义。方法 将3个中心39例经手术治疗的ISC纳入分析：男女比例相当，平均年龄45.8±13.5岁（17岁~66岁），病程从2天~20年（中位数10天）；其中急性进展27例（69.2%）和慢性反复发作12例。ISC位于颈段11例、胸段 22例和腰骶段6例。采用改良的Aminoff-Logue（mAL）评分和等级来评估脊髓神经功能。结果 术后均病理确诊及复查均未见残留或复发。在27例进展型ISC中，15例采用了ESS，术后12月，13例（86.7%，13/15）的神经功能改善明显，明显好于非ESS手术组的33.3%（4/12）改善率（
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具有发病率高、致残率高、死亡率高、复发率高和并发症多的“四高一多”的特点。 1． 分类：脑脊髓血管病分为两大类：出血性（蛛网膜下腔出血，脑出血等）和缺血性（脑梗死、中风）。病因包括：脑动脉瘤、AVM、DAVF、血管狭窄或闭塞（烟雾病）等。 2． 治疗方法：一旦被诊断应选择相应的治疗方法，原因是它有再次出血或再次缺血的概率。方法包括药物、开颅或介入手术和放射治疗等。 （1） 开颅手术或介入栓塞手术治疗：这二种方法各有利弊，需根据病情，选择其中的一种治疗方法或者二者的结合。 （2） 放射治疗：主要是伽玛刀治疗，适合病变小而且位置深的血管病变。优点是相对安全，缺点是治疗后需要较长时间才有效果（2~3 年）。 康复治疗：是治疗过程中的重要组成部分，它包括相关疾病的治疗、药物治疗、消除危险因素、饮食、心理和生理康复等。 （1） 相关疾病：高血压、糖尿病、高血脂症（“三高”）。在正规医院接受长期治疗和随访。 （2） 药物治疗：有些需继续用改善脑循环及脑代谢的药物；有癫痫发作需要服用抗癫痫药半年以上。药物的增减和停药需要医师的指导。 （3） 危险因素：吸烟、饮酒、肥胖、屏便、过度用力、脾气急躁、熬夜和缺乏运动。 （4） 平常饮食：按照防治“三高”的饮食（网上可查）。可选用谷类、乳、豆、蔬菜、水果、植物油和优质蛋白（如鱼）等。不饱、不饥和不摄盐过多，不宜食用动物油、内脏和油炸食品；不宜食用粉条、薯类高热能食物（诱发肥胖）。 （5） 心理和生理康复：保持战胜疾病的信心和愉快心情，可在合适医院选用高压氧、针灸、按摩、理疗、光疗、体疗和中医等治疗。
陈功
主任医师
复旦大学附属华山医院
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文章 复合手术（Hybrid）在脊髓血管畸形（SCVM）外科治疗中的应用 上海复旦大学附属华山医院神经外
目的：脊髓血管畸形（SCVM）的检出率越来越高，且多数需要外科治疗（手术和介入），但单一治疗的疗效存在瓶颈。近 2 年，本中心应用全新治疗理念的复合手术（Hybrid）来治疗 SCVM，并取得了良好的疗效。 方法： 18 例平均年龄 55.5 岁（24～74 岁） 病种： sDAVF（14 例）、PMAVF（2 例）、sAVM（1 例）和血管母细胞瘤 1 例 部位：颅颈交界区 7 例，胸段 4 例，腰段 2 例，骶段 1 例 均有 SCVM 相关症状和体征（出血、脊髓功能障碍、疼痛等） 经 MRI 检查和 DSA 确诊，其中 2 例为介入栓塞和手术后残留或复发 Hybrid 有三部分内容：成像、介入和手术 成像+介入+手术 2 例（11.1％），成像+手术 13 例（72.2％），成像+介入 3 例（16.7％） 结果： 无相关的死亡和永久性并发症，平均随访期 7.4 月 疗效根据脊髓神经功能（AL 表）和影像进行综合评估：治愈 7 例（38.9％），改善 10 例（55.5％），无变化 1 例（5.5％），恶化或差 0 例 结论： Hybrid 除了发挥手术和介入的各自优势的特点外，还有极为重要的功能--评估功能，包括以下： CT、MR、DSA 以及结合多模态影像融合（MIF），可实现对 SCVM 精准的解剖、功能定位和评估，在选择合适的治疗方法（本文 3 例患者选择了介入栓赛，并达到了治愈的效果），个体化手术入路（减少了无效的暴露），术中判断评估，以及减少术后择期复查 DSA 等方面，有着非常重要的应用价值 术中采用导管置于脊髓病变血管，通过术中间断注射稀释的美兰，显微镜下来评估病变，大大减少了手术和 DSA 之间的切换时间。 Hybrid 应用于 SCVM，可更好地应用于复杂、巨大、高流量 SCVM（sAVM、Ⅲ型以上的 PMAVF 等）的外科治疗，再结合术中神经电生理监测，可最大程度地切除病变和最安全地保护神经功能，这是未来 SCVM 处理模式的发展趋势。 关键词: 脊髓血管畸形，复合手术，手术，介入，成像技术
陈功
主任医师
复旦大学附属华山医院
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文章 根据与AChA的关系，提出新的分型
目的：根据脉络膜前动脉（AChA）起始端动脉瘤(AN)与AChA的关系，提出新的分型。针对不同分型采用个体化的介入方法，并分析其结果。 方法 新分型将不涉及AChA的AN归为I型（无关型），涉及AChA则归为Ⅱ型（有关型），再将后者细分为Ⅱa（瘤颈型）、Ⅱb（瘤体型）和Ⅱc（直接型）。回顾性分析单中心近两年收治的34例AChA起始端AN患者，其中男13例，女21例；年龄为38~75岁，平均54.7±8.9岁；12例（35.3%）以蛛网膜下腔出血为症状，其余为检查发现。按新分型如下：I型9例（26.4%），Ⅱa型15例（44.1%），Ⅱb型10例（29.4%）；其中14例（41.2%）伴颅内多发AN。 结果： 4例无症状、微小AN予随访；30例予个体化介入治疗：12例予单纯弹簧圈栓塞，15例予支架联合弹簧圈，3例行单纯支架（密网支架2例）。85.7%(6/7)I型AN术后即刻达到Raymond-Ⅰ级栓塞，Ⅱ型均为Ⅱ级~Ⅲ级，有显著性差异（2=23.800，P=0.00）。Ⅱ型中6例术中出现AChA闭塞或流速减慢，调整弹簧圈后4例好转，而Ⅱb型有更高的风险(2 = 7.802, P = 0.005)。无死亡病例，Ⅱ型术后4例（13.3%）出现AChA相关并发症，术后6月mRS随访22例:17例评分如术前，评分好转2例，无改善2例；6~12月DSA随访15例：稳定10例，加重3例，好转2例。 结论：介入治疗的术中评估更为可靠，操作更可控，并发症率更低，应作为首选。目前尚没有针对AChA起始端AN介入治疗的分型，新分型有助于采用个体化的介入策略：对于Ⅰ型，处理与其他部位侧壁型AN相似，对于Ⅱa型，着重保护AChA开口，尽量栓塞瘤体；Ⅱb型则在保留AChA基础上，大部分栓塞瘤体。 对于未破裂的AN其自然史仍不明确。对于AChA的直径及其代偿情况在Ⅱ型的角色和作用，仍需进一步研究。血流导向装置（FD）在于Ⅱ型的疗效值得期待，特别是Ⅱb和Ⅱc型。新分型对手术夹闭亦有帮助，复合手术在夹闭手术中更具优势。
陈功
主任医师
复旦大学附属华山医院
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陈功 目的：颅颈交界区硬脊膜动静脉瘘（DAVF）是少见的血管病变，全球报道总数为 135 例，但检出率逐年提高。结合本中心 15 年 28 例的经验进行探讨。 方法：28 例平均年龄 55.5 岁（34～74 岁）,男性是女性的 6 倍（24/4）。均经 DSA 确诊，并采用 3D-DSA 成像技术来分析瘘口的位置及其与周围结构（血管、脊髓、延髓和骨骼）的关系。无症状者 4 例（14.3％；其他疾病 DSA 发现），有症状 24 例（85.7％）： SAH 15 例（53.6％，15/28）,脊髓症状 7 例（25％），后颅凹、颈部疼痛 2 例（7.1％）。随访 3 例（10.7％），治疗 25 例（89.3％）：直接手术 15 例（60％,15/25；包括复合手术 2 例），介入 8 例（32％）；栓塞后残留再手术 2 例（8％）。 结果：早期 3 例死亡：手术 2 例（脑干梗塞和感染），介入 1 例（再出血）。20 例得到 DSA 随访（80％，20/25），平均随访期二年。3 例随访者：自行闭塞、加重 1 例和无变化各 1 例;17 例治疗者中 13 例得到了的治愈（76.5％）：手术为 90％（9 例,9/10），介入为 66.7％（4 例,4/7），其中栓塞后再手术和复合手术者(共 4 例）均无残留。 结论：其自然史仍不明，倾向于是进展性发展，有症状者需干预治疗。经典是直接手术电凝漏口，目前有枕颈后正中和远外侧入路（或改良）。本文 3D-DSA 成像发现：其供血动脉多数来自椎动脉（VA )的后脑膜动脉及其分支、C1-C2 根动脉；瘘口在椎管水平面的 3 点或 9 点位置，结合矢状位，瘘口位于 VA 的下后方，而枕骨稞位于 VA 的上前方。故只要暴露病变侧寰椎的外侧（即暴露椎管外侧的硬膜，无需磨除枕骨稞），就可充分暴露瘘口。所以，枕颈后正中入路可处理大部分 DAVF。对于供血动脉来自咽升动脉（AShA）、枕动脉分支和多瘘口的 DAVF，可采用改良的远外侧入路来暴露瘘口。 随着介入材料和技术的发展，越来越多的病变采用了栓塞。如有适合介入的血管构筑，治愈率可达到 71.4%，特别是由 AShA、枕动脉分支供血的 DAVF，及多瘘口、高流量的 DAVF 的分期治疗。但如何提高栓塞的治愈率且不损伤其他重要的血管（如 VA 和脊髓后动脉等）是今后努力的方向。 复合手术对于判断瘘口、评估是否残留，以及治疗复杂、多瘘口病变（术中可同时栓塞和手术）等方面，将发挥独特的作用。 对于双侧、多瘘口、高流量、范围广的 DAVF，治疗仍是挑战。需要采用介入＋手术＋或放射治疗并结合复合手术来综合治疗。
陈功
主任医师
复旦大学附属华山医院
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文章 复旦大学附属华山医院神经外科（总部）脑脊髓血管病组出院宣教
一、本部地址：上海市静安区乌鲁木齐中路 12 号(与华山路交界)。 交通：自行导航，建议最好乘地铁(快，便宜)。上海火车站和上海南站:地铁一号线-常熟路站下；虹桥机场、浦东机场和虹桥火车站:地铁二号线-静安寺站下，换 113 路公交车乘一站到医院，或者走路十分钟左右到。地铁七号线-常熟路站下。 二、陈功教授门诊时间：华山医院门诊大楼 每周五上午特需门诊（门诊七楼 6 号诊室）；每周四上午神经外科专家门诊（门诊五楼 32 号诊室） 预约挂号：可以通过华山医院、微医、好大夫等 APP 网上挂号，正规收费，没有其他费用。如没有挂到号，可在门诊时间的上午 10: 00 之前来诊室加号。流程:持患者华山医院门诊磁卡或者二维码到诊室刷卡加号。需带患者的身份证（实名制）。 三、血管组医师办公地址：住院部 2 号楼 3 楼血管病组医师办公室（工作日上午 10 点以后） 二．复诊和随访 来复诊时，请带齐所有诊疗资料，包括门诊卡和病历、化验单（血糖、血脂等）和出院小结复印件）；所有片子： CT、CTA（CT 血管成像）、MRI、 MRA（核磁共振血管成像）和 DSA（脑血管造影）片。勿折、卷片子。 最好在当地医院做好相关检查后带片子来（通用的），如果没有片子，请自行将图像转到手机里，以缩短华山医院就医时间（门诊检查预约平均需要二周以上）。如果病情出现明显的变化，需及时到当地医院就诊。 以下是具体病种和治疗的复诊和随访计划： 1. 蛛网膜下腔出血（SAH）患者 多数有明确的病因（见 2~5），但 30%SAH 即时 DSA 也找不到病因。DSA 检查出院后，每周复查脑 CT，等 SAH 吸收干净后（一般一个月），及时再住院复查 DSA。 2. 动脉瘤患者 (1 ). 手术开颅夹闭：出院后 3 个月复查头颅 CT 普通平扫和 CTA（当地医院做好带来，以下相同）；6 个或 12 个月住院复查 DSA（本院）；24 个月复查增强 CTA（当地医院做好带来，以下相同）；如果 CTA 发现有变化，即住院 DSA 检查（本院）。 (2 ). 介入弹簧圈栓塞患者：出院后 3 个月 CT 平扫和普通 X 光正侧位片，6 个月复查增强 MRA；6 或 12 个月住院复查 DSA（本院）。以后每年查 MRA；发现有变化者，即行 DSA 检查。 (3 ). 介入支架辅助栓塞、夹层动脉瘤和大动脉瘤：出院后 3 个月 CT 平扫、X 光正侧位片和增强 MRA；6~12 个月住院复查 DSA（本院）；以后每年检查 CT、X 光正侧位片和增强 MRA；发现有变化者，即行 DSA 检查。 3． 脑动静脉畸形（AVM）和硬膜动静脉瘘（DAVF）患者 (1 ). 手术：出院后 3 个月头颅 CT 平扫和增强 MRI（当地医院做，以下相同）；6 或 12 个月住院复查 DSA（本院）。 (2 ). 介入栓塞：出院后 3 个月头颅 CT 平扫和增强 MRI，6 或 12 个月复查 DSA（本院）。 (3 ). 手术或栓塞残留者：术后 6 或 12 个月住院复查 DSA（本院）；根据病情决定是否行伽玛刀或者射波刀治疗。治疗后每年随访 MRI，第三年复查 DSA（本院）。 4. 脊髓血管畸形（AVM、DAVF） (1 ). 手术者：出院后 3 个月和 6 个月 MRI 平扫和增强（当地医院做，以下相同），6 个月或 12 个月住院复查 DSA（本院）。 (2 ). 栓塞者：出院后 3 个和 6 个月 MRI 平扫和增强，6 个月或 12 个月住院复查 DSA（本院）。 5. 烟雾病(含脑缺血搭桥患者) 出院后 3 个月 MRI 平扫，6 个月复查 MRI、CTA 或 MRA、SPECT，12 个月住院复查 DSA（本院）。 6. 脑缺血颅内外支架植入术 术后 3 个月、6 个月复查 MRI 平扫和增强 MRA，12 个月时住院复查 DSA 和 SPECT；以后每年 1 次 MRA；若发现变化，即行 DSA。 7. 特殊药物的服用： (1 ). 动脉瘤患者（支架辅助栓塞）术后口服药物：①．波立维 75 mg （毫克），每天一片； ②阿司匹林 100 mg（毫克），每天一片; 共 3 个月。之后阿司匹林 100 mg ，每天一片；至少 2 年以上，或者至终身。 (2 ). 缺血支架植入患者术后药物使用：①．波立维 75 mg，每天一片, 阿司匹林 300 mg，每天一次，每次三片; 共 1 个月。②．之后阿司匹林 300 mg ，每天一次，每此三片，共 3 个月；或者波立维 75 mg，每天一片, 阿司匹林 100 mg，每天一片，共 3 个月。之后阿司匹林 100 mg ，每天一片; 至终生。 如果上述 2 种药物出现不良反应（出血、瘀斑、胃肠反应等），请到当地医院神经内科就诊处理，或替换类似药物。 有些患者术后需要长期服用降脂的“他汀类”药物（如：可定、立普妥、舒降之等），出院可在当地医院配类似药物，并定情复查肝功能（一般三个月）。
陈功
主任医师
复旦大学附属华山医院
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陈功
主任医师
复旦大学附属华山医院
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陈功.Flow diversion effect of the leo braided stent for aneurysms in the posterior and distal anterior circulations: A multicenter cohort study.Frontiers in Neurolo.2022,影响因子 4.086.Q2
陈功
主任医师
复旦大学附属华山医院
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陈功
主任医师
复旦大学附属华山医院
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陈功
主任医师
复旦大学附属华山医院
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陈功
主任医师
复旦大学附属华山医院
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