表邪化热传肺，汗出而喘，可以选用麻杏石膏汤

写在前面的话

庞德医师的这个医案很有启发性，我曾经一再说，要学会西药中用，就是说用中医的思维来使用西药。例如这个医案中的布洛芬混悬液（美林），我们就可以把它视为发汗解表药中的一种。“发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”——伤寒杂病论中的条文真的是常读常新，我们不仅仅要把麻黄剂，桂枝剂视为发汗药物，也可以将西药的解热镇痛类药物视发汗剂，这样我们在临床上处理复杂的问题时才会更游刃有余。

不管是用西药，中药，虽进行了汗法，可由于发汗的力量不够，或者发汗之力太猛，或者治疗上出现失误（例如误用下法），导致表邪化热从皮部传变到了胸，肺，这时候就需要清解肺热。清解肺热可以用西药的抗生素，抗生素我们完全可以视为清热药的一种，也可以用下面我们所说的这个方子。以下，是庞德医师的原文。

前几天，我有个慢性支气管炎急性发作的病人，病人60岁，间断喘促9年，加重3天。一般情况可，高血压、糖尿病都控制良好，冠心病也在服药，来时发热38.5度，心率110次/分，血压130/70mmHg，血常规白细胞12×10^9个/L，应用头孢哌酮舒巴坦，美林，布地奈德和特布他林，3天后喘促好转，体温正常。然而前几天气候变化较为剧烈，中午气温和盛夏类似，早晚温差大。病人第五天自觉喘促加重，伴大汗出，体温升至38度左右，因为布地奈德和特布他林尚未停药，患者自觉药效下降，于是便开方治疗。

考虑患者基础病控制尚可，且应用扩张支气管药后效果不佳，便将剂量加大：麻黄12，杏仁12克，炙甘草8克，生石膏半斤30克一付。服药后患者自觉喘促稍好转，当日体温徘徊在37度左右，停了美林，第二天将方剂再次加量到15,15,10,40。患者服药后喘促明显好转，汗出减少，体温正常。第七天（喝中药的第三天）患者再次服用了一天汤药，复查血常规正常，症状好转，偶有喘促，体温正常，无大汗出，遂要求出院。

麻杏石甘汤应用于太阳病发汗不当（现在诸如美林等西药实则汗法，且力量更强。）或误用下法，邪气入里化热，表现为“汗出而喘，无大热”。“汗出而喘”乃为本证之核心证候，为邪气入里，化热壅肺所致。热壅于肺为麻杏甘石汤证的主要病机，热壅于肺，肺气不得宣降则喘;热迫津液外泄，则汗出。

《伤寒论》中说“无大热”，我理解的关键是，这里所说的“大热”不是指一个症状“大热”在《伤寒论》中有两种意义:一是确指高热;二是讲“大热”是个专用词，不可将两字分开，是专指阳明之热，阳明之热即称“大热”。所谓“无大热者”，是说没有阳明的四大热证，也就是说本证虽然是表证入里化热，但还没有到阳明热的阶段，此时可用麻杏甘石汤治之，所以麻杏甘石汤证并不是真正的里证，应为半表半里阶段，其病位主要在肺，这是本证的核心点。

事实上，我们临床应用中早就发现，肺热壅盛的病人一般都有发热，且体温超过38度，实在不是“无大热”之症候。