使用桂枝汤，误用干姜代生姜，导致猛烈发汗

猛烈发汗容易出现临床失误

其实，宋代之后，温病派的崛起，是和许多医师掌握不了经方的尺度有很大关系的。猛烈发汗是最容易出现的临床失误。很多医师都容易犯这样的错误，我也有过这样的黑历史。

 

大家知道桂枝汤的发汗力量并不是很强，所以才需要披点衣服，啜热稀粥来助力。这个方子只有辛、甘、温的桂枝和辛、微温的生姜稍微热一些。一般来说，服用桂枝汤是不会过汗的。正因为如此，所以有时我们会因大意而失误。

 

我接诊过这样一位患者，该患者皮肤较为细嫩，时有虚汗，舌淡，苔薄白，微恶风，恶寒，伴有轻微咳嗽。我遂开出了三剂桂枝加厚朴杏仁汤，因为医院没有生姜，我便随手用干姜代生姜。结果当天晚上，患者全身发热，流汗不止，平时盖厚被子都嫌冷，可服药后覆薄被都嫌热。

 

此夜之后，患者夜间咳嗽越来越重，坚持将那三剂中药服完，患者身上的咳嗽已经变成剧烈咳嗽矣。附子得干姜则热 ，同样的，桂枝得干姜亦热。桂枝本身辛甘发散为阳，有温通经脉，助阳化气之力，再加上味辛，性大热的干姜，使得体质本虚的患者大汗不已，门户洞开，外邪长驱直入，入里化热，客居肺部，肺为娇脏，遇邪则咳嗽不止。所以说，使用经方，必须要小心用药，不可使患者过汗，凡大汗如水流淌者，病必不除。

 

从来就没有什么大汗之法，只有微汗之法

有的人对于麻黄汤类方和桂枝汤类方有一种错觉，总觉得麻黄汤是用来猛烈发汗的，桂枝汤是用来微微发汗的。实际上，无论麻黄汤还是桂枝汤目的都是微微发汗，绝无猛烈峻汗之说。

 

让我们先看看《伤寒论》对于桂枝汤的说明：温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。——伤寒论 第十二条

意思是说，服用桂枝汤，患者身体微微有汗即可，决不可让其大汗淋漓，否则病必不去。那么，麻黄汤的目的应该就是大汗了吧？并非如此。

 

《伤寒论》对于麻黄汤有这么一句补充说明：温服八合，覆取微似汗，不须啜粥，余如“桂枝法”将息。——伤寒论 第三十五条

可见，麻黄汤的目的也是微微发汗。这就奇怪了，大家知道，麻黄味苦，性温，禀天地清阳刚烈之气，发汗解表之力远胜于桂枝，可是为什么麻黄汤的目的也仅仅是微微发汗呢？这是因为他们面对的人群不同。

 

桂枝汤面对的人群，皮肤腠理疏松，肌肤细嫩，肌表湿润，脉象浮弱，体质不强，这类人群，你只需下一点点桂枝，患者即会微微出汗，勿需投麻黄这样的峻药。

 

麻黄汤面对的人群，则有不同，这一类人，肌肤紧密，皮肤结实粗糙，少汗或无汗，体格壮实，这类人群，必须投予麻黄，才可能发汗，而且目的依然是微汗，而非大汗。

 

由此可见，经方用药，需要根据患者的体质，病情来谨慎加减投放，切不可将那些不分青红皂白，鼓吹原方原剂量“一剂知，二剂己”的医案信以为真。

 

每一个经方都是结构精巧的艺术品

伤寒论中的太阳病篇，可谓是一门小心翼翼控制发汗量的艺术。我们看桂枝汤，之中有桂枝，芍药，甘草，生姜，大枣五味药，其中桂枝，生姜，两药辛而温，为了避免温药伤阴，先人组方时，在其中加了可生胃津的甘草，大枣，又用苦，酸，胃寒的白芍来敛阴。

 

到了小青龙汤，其中有最擅发汗的麻黄，有辛热的干姜，有辛温的细辛，此时光用白芍来敛阴，已力所不逮，遂又加上味酸收敛的五味子来收敛一身之气阴。

 

小青龙汤，麻黄汤中麻黄是三两，到了大青龙汤麻黄高达六两，那么大青龙汤就是为了猛发汗吗？事实上，除了常规用甘草，大枣保护胃津外，又用了鸡子大一枚石膏60克左右来清除肌，肉部之热，所以事实上，大青龙汤立方之时依然是注意存津液，避免过热，过汗的。

 

总之每一个经方都是考虑周密，结构精巧的艺术品，我们每一次投方都要努力维护患者体内的阴阳平衡，避免猛烈用药，耗伤阳气，损及津液，亦不可偏信某一学派，要谨记偏听则信，兼听则明。

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