猛烈发汗容易出现临床失误
其实,宋代之后,温病派的崛起,是和许多医师掌握不了经方的尺度有很大关系的。猛烈发汗是最容易出现的临床失误。很多医师都容易犯这样的错误,我也有过这样的黑历史。
大家知道桂枝汤的发汗力量并不是很强,所以才需要披点衣服,啜热稀粥来助力。这个方子只有辛、甘、温的桂枝和辛、微温的生姜稍微热一些。一般来说,服用桂枝汤是不会过汗的。正因为如此,所以有时我们会因大意而失误。
我接诊过这样一位患者,该患者皮肤较为细嫩,时有虚汗,舌淡,苔薄白,微恶风,恶寒,伴有轻微咳嗽。我遂开出了三剂桂枝加厚朴杏仁汤,因为医院没有生姜,我便随手用干姜代生姜。结果当天晚上,患者全身发热,流汗不止,平时盖厚被子都嫌冷,可服药后覆薄被都嫌热。
此夜之后,患者夜间咳嗽越来越重,坚持将那三剂中药服完,患者身上的咳嗽已经变成剧烈咳嗽矣。附子得干姜则热 ,同样的,桂枝得干姜亦热。桂枝本身辛甘发散为阳,有温通经脉,助阳化气之力,再加上味辛,性大热的干姜,使得体质本虚的患者大汗不已,门户洞开,外邪长驱直入,入里化热,客居肺部,肺为娇脏,遇邪则咳嗽不止。所以说,使用经方,必须要小心用药,不可使患者过汗,凡大汗如水流淌者,病必不除。
从来就没有什么大汗之法,只有微汗之法
有的人对于麻黄汤类方和桂枝汤类方有一种错觉,总觉得麻黄汤是用来猛烈发汗的,桂枝汤是用来微微发汗的。实际上,无论麻黄汤还是桂枝汤目的都是微微发汗,绝无猛烈峻汗之说。
让我们先看看《伤寒论》对于桂枝汤的说明:温覆令一时许,遍身漐漐微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病差,停后服,不必尽剂。——伤寒论 第十二条
意思是说,服用桂枝汤,患者身体微微有汗即可,决不可让其大汗淋漓,否则病必不去。那么,麻黄汤的目的应该就是大汗了吧?并非如此。
《伤寒论》对于麻黄汤有这么一句补充说明:温服八合,覆取微似汗,不须啜粥,余如“桂枝法”将息。——伤寒论 第三十五条
可见,麻黄汤的目的也是微微发汗。这就奇怪了,大家知道,麻黄味苦,性温,禀天地清阳刚烈之气,发汗解表之力远胜于桂枝,可是为什么麻黄汤的目的也仅仅是微微发汗呢?这是因为他们面对的人群不同。
桂枝汤面对的人群,皮肤腠理疏松,肌肤细嫩,肌表湿润,脉象浮弱,体质不强,这类人群,你只需下一点点桂枝,患者即会微微出汗,勿需投麻黄这样的峻药。
麻黄汤面对的人群,则有不同,这一类人,肌肤紧密,皮肤结实粗糙,少汗或无汗,体格壮实,这类人群,必须投予麻黄,才可能发汗,而且目的依然是微汗,而非大汗。
由此可见,经方用药,需要根据患者的体质,病情来谨慎加减投放,切不可将那些不分青红皂白,鼓吹原方原剂量“一剂知,二剂己”的医案信以为真。
每一个经方都是结构精巧的艺术品
伤寒论中的太阳病篇,可谓是一门小心翼翼控制发汗量的艺术。我们看桂枝汤,之中有桂枝,芍药,甘草,生姜,大枣五味药,其中桂枝,生姜,两药辛而温,为了避免温药伤阴,先人组方时,在其中加了可生胃津的甘草,大枣,又用苦,酸,胃寒的白芍来敛阴。
到了小青龙汤,其中有最擅发汗的麻黄,有辛热的干姜,有辛温的细辛,此时光用白芍来敛阴,已力所不逮,遂又加上味酸收敛的五味子来收敛一身之气阴。
小青龙汤,麻黄汤中麻黄是三两,到了大青龙汤麻黄高达六两,那么大青龙汤就是为了猛发汗吗?事实上,除了常规用甘草,大枣保护胃津外,又用了鸡子大一枚石膏60克左右来清除肌,肉部之热,所以事实上,大青龙汤立方之时依然是注意存津液,避免过热,过汗的。
总之每一个经方都是考虑周密,结构精巧的艺术品,我们每一次投方都要努力维护患者体内的阴阳平衡,避免猛烈用药,耗伤阳气,损及津液,亦不可偏信某一学派,要谨记偏听则信,兼听则明。
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