慢性乙型肝炎抗病毒治疗,何时可以停药?

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作者 | 王素娜
文章首发于 | 感染科王素娜微博

关于乙肝的口服药抗病毒治疗,大家顾虑最多的就是:是不是吃上药就不能停了,要吃一辈子? 

对于已经肝硬化的乙肝患者,确实是这样的,必须长期吃药,吃一辈子。

你可以这样想象,一个马上就要添加辅食的宝宝问妈妈:妈妈,是不是一旦我开始吃饭,就停不下来了,必须吃一辈子饭?妈妈说:是的,我的孩子,你必须每天吃饭,吃一辈子饭,才能活下去。 

同样,对于慢乙肝患者来说,并不是药不能停,而是乙肝病毒难以根除

恩替卡韦(ETV),丙酚替诺福韦(TAF)和替诺福韦酯(TDF)等药物只能扼住乙肝病毒的咽喉,让它动弹不得,不能再为所欲为的搞破坏,却无法干脆利落的彻底杀死所有的病毒。

一旦停止抗病毒治疗,曾经被死死扼住咽喉的乙肝病毒缓过气来,就会旧态复萌,继续在肝脏内搞破坏,甚至变本加厉。 

而已经肝硬化的肝脏,是经不起这样的打击和折腾的。

停药后肝炎的复发可能导致代偿期肝硬化迅速发展成失代偿期肝硬化,甚至直接发展成肝衰竭而危及生命。所以,肝硬化患者绝不能冒这个险,绝不能随便停止抗病毒药,必须长期服用,吃一辈子。 

那么,没有肝硬化,只是慢性乙型肝炎呢?何时可以停药?

我们把乙肝抗病毒治疗的目标分为三个等级:金牌,银牌和铜牌。

金牌,也叫做理想的治疗终点,是指乙肝表面抗原转阴,乙肝表面抗体阴性或者阳性。

银牌,又叫做满意的治疗终点,是指大三阳(HBeAg阳性)患者经过治疗转为小三阳(HBeAb阳性),停药后HBV DNA依然维持阴性,谷丙转氨酶持续正常。对于小三阳患者,银牌就是停药后HBV DNA始终维持阴性,谷丙转氨酶持续正常。

铜牌,叫做基本的治疗终点,指的是抗病毒治疗期间HBV DNA始终维持阴性。

对于没有肝硬化的患者,最理想的停药标准就是拿到了金牌。

但能不能拿到金牌,拼的是运气。也就是说,决定一个人是否能拿到金牌的,是许多无法控制的因素。比如乙肝病毒的基因型,初次感染乙肝病毒的年龄,本人的遗传背景等。 

而绝大多数人是拿不到金牌的。

想要停药的话,在小三阳抗病毒治疗4年以后,或者大三阳转成小三阳3年以后,可以考虑尝试停药。

尝试的意思是,停药后密切检测,如果停药后HBV DNA依然维持阴性,谷丙转氨酶持续正常,这样就可以放心的停药,以后定期复查就好了。

但有相当比例的人停药后会出现HBV DNA的升高,甚至谷丙转氨酶明显升高,也就是停药失败,这种情况就需要再次抗病毒治疗了。


特别提示:停药有肝炎复发的风险,必须在医生的监控下进行。

停药后可能出现HBV DNA的升高,谷丙转氨酶的升高,甚至直接发展成肝衰竭。而肝衰竭,除了肝移植,尚没有特别有效的治疗办法,死亡率极高。


 慢性乙型肝炎的治疗难点就在于,当HBV侵入肝细胞后,部分双链环状HBV DNA在细胞核内以负链DNA为模板延长正链,以修补正链中的裂隙区,形成共价闭合环状DNA(cccDNA),cccDNA半衰期较长,难以从体内彻底清除,在cccDNA彻底清除之前,乙肝病毒都有再激活的可能。

而现有的治疗手段,还无法保证彻底清除cccDNA,所以对于慢性乙型肝炎的治疗,疗程长短是个未知数。 

可以肯定的是,现有的一线口服核苷(酸)类似物,包括恩替卡韦(ETV),丙酚替诺福韦(TAF)和替诺福韦酯(TDF),都可以长期抑制乙肝病毒复制,减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化,延缓和减少肝衰竭、肝硬化失代偿、肝癌及其他并发症的发生。 

换句话说,对于乙肝病毒持续搞破坏,谷丙转氨酶反复持续升高的慢乙肝患者来说,每天吃一片抗病毒药,与每天都要吃饭一样,是同等重要的事情。


参考文献:

1.《慢性乙型肝炎防治指南》2015年版。


2. 2018年美国肝病学会:慢性乙型肝炎的预防,诊断和治疗。

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参考来源查看来源
[1] 中国疾病预防控制中心
[2] 中华医学知识库
[3] 世界卫生组织
#慢性肝炎伴亚急性肝坏死#戊型肝炎#乙型肝炎#合理用药#消化内科#一般治疗
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一种由乙肝病毒感染引起的肝脏急性损伤生活中非常常见,主要依靠体液、血液传播通过疾病预防和药物治疗,预后较好简介急性乙肝,即急性乙型肝炎,是由于近期感染了乙型肝炎病毒(HepatitisB,HBV),造成肝脏急性损伤的一种常见传染病。临床上主要表现为乏力、食欲振、恶心、呕吐、腹痛、低热、黄疸等症状,半数患者可症状,故部分患者是通过体检发现感染了肝炎病毒。本病具有传染性,主要通过血液、体液(如唾液、汗液、精液、阴道分泌物、乳汁等)和母婴等方式传播,急、慢性乙肝患者和乙肝病毒携带者为本病的传染源,预防当可造成疾病的传播,本病主要通过药物治疗,如护肝药、免疫调节剂、抗病毒药物等,以恢复肝功能[1]。治疗及时,预防得当,预后较好。若未及时规范治疗,可引起肝功能衰竭、肝性脑病等并发症,严重时可危及患者生命。症状表现临床上主要表现为乏力、食欲振、恶心、呕吐、腹痛、低热、黄疸等非特异性症状。诊断依据本病主要是通过病史(是否有乙肝患者接触史)、症状(乏力、食欲振、恶心、呕吐、腹痛、低热、黄疸)、体征(肝肿大,压痛,脾肿大等)及血液生化检查,显示乙肝病毒检测阳性,进行诊断[1]。急性乙肝有哪些类型?根据有发生黄疸分为2类[1]:急性黄疸型肝炎。急性黄疸型肝炎。是否具有传染性?本病具有传染性。通过什么方式传染?主要通过血液传播(如输血、注射等)、体液传播(如唾液、汗液、精液等)、母婴传播(如胎盘、分娩、哺乳等)[1]。怎么预防?对供血者进行严格的筛查,做好血源监测,避免血液传播。推广一次性治疗用品(比如注射器、注射针头等),重复使用的医疗器械(比如手术刀片)要严格消毒灭菌。采取主动和被动免疫以阻断母婴传播。减少安全的性行为,尽量固定一个性伴侣,且做好性生活中的保护工作(比如佩戴安全套),及时进行身体检查。生活用具应专用,接触患者后用肥皂和流动水洗手。是否常见?本病常见。我国1~59岁一般人群的乙肝病毒携带率为7.18%[1]。是否可以治愈?可以治愈。主要通过药物治疗,如护肝药、免疫调节剂、抗病毒药物等,以恢复肝功能。是否遗传?否是否医保范围?是
京东健康·首席健康管家王超主任医师首都医科大学附属北京友谊医院
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