慢性肾病患者的糖尿病管理策略

近期，改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）针对慢性肾病患者的糖尿病管理发布了最新临床指南，该指南于2020年11月10日发布在知名期刊《Annals of Internal Medicine》上。新指南共包括12条推荐意见和48个临床实践要点，为临床医生管理糖尿病和慢性肾病患者提供了指导。

图源：《Annals of Internal Medicine》期刊官网

综合治疗策略

指南推荐，糖尿病、高血压和蛋白尿患者初始应使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）进行治疗，并可将这些药物的剂量逐渐调至可耐受的最高批准剂量。

推荐吸烟的糖尿病和慢性肾病患者戒烟。

针对共患病的诊疗

糖尿病和慢性肾病患者常伴有其他疾病，通常需要包括基层医生、肾病科医生、内分泌科医生、心血管科医生和营养师进行多学科会诊。除了关注慢性肾病进展外，还需要注意心血管负担的增高，可以通过从生活方式干预到适当药物治疗来解决潜在的共患病问题，药物治疗方式取决于肾脏疾病的严重程度，可能随着肾功能下降，需要改变治疗策略。

肾素-血管紧张素抑制剂

肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂可以延缓有蛋白尿和高血压患者的肾脏疾病进展。糖尿病、高血压和蛋白尿患者（白蛋白-肌酐比>30 mg/g）应该接受RAS抑制剂治疗。应该逐步调整到最大耐受剂量，密切监测2-4周内血清钾和血清肌酸酐水平的变化情况。

ACEI和ARB联合治疗是有害的，应避免对糖尿病和慢性肾病患者使用。盐皮质激素受体拮抗剂，如螺内酯和依普利酮，对难治性高血压有效。同时使用ACEI或ARB时添加一种盐皮质激素受体拮抗剂的长期风险和益处，不久将有研究结果发布。最近的FIDELIO试验显示，已经使用了RAS抑制剂的慢性肾病和2型糖尿病患者，使用非奈利酮（一种选择性非甾体盐皮质激素受体拮抗剂），可降低慢性肾病进展和心血管事件的风险。

尽管临床试验证据有限，考虑到蛋白尿与肾脏疾病进展以及心血管疾病（CVD）的密切相关性，RAS阻滞剂可被考虑用于糖尿病、蛋白尿和正常血压的患者。另一方面，对于糖尿病、高血压、尿蛋白正常的患者，RAS抑制剂尚未被证明具有肾脏保护作用，而其他降压药可能对降低心血管风险具有同等疗效。

戒烟

吸烟与肾脏疾病进展及心血管疾病都有相关性。很少有研究对糖尿病和慢性肾病患者戒烟的潜在益处进行研究。然而，鉴于在一般人群中戒烟的已知健康和经济获益，本指南建议患者戒烟。

血糖监测和目标

推荐使用糖化血红蛋白（HbA1c）来监测糖尿病和慢性肾病患者的血糖控制情况。

推荐未接受透析治疗的糖尿病和慢性肾病患者的个体化HbA1c目标应控制在下限<6.5%，上限<8.0%。

生活方式干预

推荐未接受透析的慢性肾病和糖尿病患者维持蛋白质摄入量在0.8g蛋白质/kg体重/天。

推荐糖尿病和慢性肾病患者的钠摄入量应小于2g/天（或氯化钠<5g/天）。

推荐糖尿病和慢性肾病患者进行中等强度锻炼，每周至少持续150分钟，或达到心血管和身体耐受的最高水平。

饮食习惯改变

与一般人群相比，糖尿病和慢性肾病患者通常营养需求很复杂，包括增加或限制某些营养素的摄入。糖尿病（肾功能正常）患者的建议也和慢性肾病患者的建议不同。对患者的主要饮食建议应包括营养均衡、健康饮食，其中蔬菜、水果、全谷物、纤维、豆类、植物蛋白、不饱和脂肪和坚果含量要高，加工肉类、精制碳水化合物和含糖饮料含量要低。

锻炼

糖尿病和慢性肾病患者通常坐着不动，锻炼程度低于一般人群。体力活动不足与不良临床结果具有相关性。尽管如此，在糖尿病和慢性肾病患者中，各种运动项目，如有氧训练、阻力训练，以及两者结合的临床试验证据有限。身体活动水平的提高可能对糖尿病患者的心脏代谢、肾脏功能都有好处，还能提高整体健康状况和生活质量。糖尿病和慢性肾病患者也有望获得类似的益处。因此，与一般人群相似，糖尿病和慢性肾病患者建议进行每周累计至少150分钟的中等强度活动，并建议患者避免久坐行为。

降糖药物治疗

推荐对2型糖尿病、慢性肾病和eGFR≥30 mL/min/1.73 m2的患者使用二甲双胍治疗。

推荐对2型糖尿病、慢性肾病、eGFR≥30 mL/min /1.73 m2的患者使用SGLT2抑制剂治疗。

使用二甲双胍和SGLT2抑制剂并没有达到个体化降糖目标的2型糖尿病和慢性肾病患者，或者不能耐受上述药物的患者，推荐使用长效GLP-1受体激动剂。

2型糖尿病

2型糖尿病和慢性肾病患者的血糖控制应包括生活方式治疗、一线治疗（二甲双胍+SGLT2抑制剂），以及其他药物治疗。

1型糖尿病

对于1型糖尿病和慢性肾病患者来说，评估新型口服降糖药物+不同胰岛素治疗方案疗效的研究很少。因此，1型糖尿病患者的降糖治疗应遵循一般糖尿病指南的推荐。

患者自我管理

推荐为糖尿病和慢性肾病患者制定结构化的自我管理教育计划。

推荐实施以多学科为基础的、侧重于风险评估和增强患者参与的综合诊疗，为糖尿病和慢性肾病患者提供综合诊疗策略。

总结

在全球范围内，超过4.5亿人患有糖尿病，预计到2045年将增长到7亿人以上。超过40%的糖尿病患者会出现慢性肾病，其中相当多的人会发展为肾功能衰竭，需要透析或移植。KDIGO指南回答了与临床实践相关的几个关键问题，并强调了值得进一步研究的领域。这些建议和实践要点与临床医生直接相关，尤其是基层医生、肾病科医生、心血管科医生和内分泌科医生。

参考指南：

Ann Intern Med. 2020 Nov 10. doi: 10.7326/M20-5938. 

京东互联网医院医学中心

作者：卢秀玲，毕业自北京大学公共卫生学院，曾在某知名医学网站担任医学总编辑，负责过肿瘤、心血管、内分泌等多个频道的内容产出。