失眠伴抑郁、焦虑的自我修养

      失眠症状主要表现为睡眠起始困难（入睡困难）、睡眠维持困难、早醒，以及日间功能损害，如疲劳、注意力损害、社交能力下降等。

 

抑郁主要表现为情绪低落、兴趣及愉快感下降，严重者有消极观念或自杀行为。多伴有思维迟钝、注意力不集中、记忆力下降、精力不足或疲劳感、食欲减退、体重减轻、躯体疼痛、性功能下降等症状。

 

焦虑以持续性的紧张、烦躁、恐惧情绪为主要特征，伴有运动性不安（紧张不安、不能静坐、肢体肌肉紧张等）、躯体化症状（消化系统：腹胀、恶心，呼吸系统：呼吸困难、胸部压迫感，心血管系统：心悸）等。

 

 

       失眠和抑郁、焦虑均为主观感受，对失眠和抑郁、焦虑进行病史采集、量表及客观评估有助于更全面、准确地了解患者的病情。病史采集是评估的第一步，量表评估是症状量化和疾病严重程度评估的途径，客观检查是排查共病的可靠手段。需要强调的是，评估失眠的同时需要评估抑郁、焦虑，并且在治疗过程中需持续动态评估，通常每 2 周进行 1 次评估，症状缓解后每个月进行 1 次评估。病情波动、换药和停药时，需对患者的睡眠情况和情绪状况进行全面评估。此外，还需对患者的一般状况和躯体状况进行评估和必要的检查。中止治疗后一段时间内仍需要定期进行评估。持续性评估有助于分析治疗效果和指导制定下一步治疗方案。

 

 

       发现失眠和抑郁、焦虑的线索，应确定有无抑郁、焦虑症状，因为相对失眠来说，抑郁、焦虑症状似乎危害性更大，应先检查睡眠和躯体症状。

 

具体包括以下几个方面：

     （ 1 ）是否存在主观体验的失眠及其表现形式，如是否有入睡困难、多梦、睡眠浅、早醒，其持续时间、发生频率如何。（ 2 ）是否存在非特异性躯体症状，如头痛、头晕、耳鸣、肢体麻木、颈肩部不适、食欲减退、体重减轻、乏力、心悸等。（ 3 ）是否存在日间功能损害，如困倦、注意力不集中、记忆力下降、疲劳、动力下降、社交或职业能力下降等。（ 4 ）睡眠卫生习惯、有无酒精药物等精神活性物质的使用。（ 5 ）抑郁、焦虑的核心症状，包括：是否有情绪低落、兴趣下降或缺乏，有无消极念头或自杀行为；是否存在无价值感、自责、绝望感；是否存在紧张、担心、烦躁、易生气、恐惧、坐立不安等情绪和行为；询问上述症状的持续时间，发病前有无心理应激事件。（ 6 ）既往是否存在神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统和内分泌系统疾病，是否存在其他慢性不稳定性躯体状况，是否存在精神分裂症、双相情感障碍、躁狂症等其他精神疾病；了解亲属中是否有精神异常史。（ 7 ）是否有表情忧伤、唉声叹气、动作迟缓、言语缓慢、注意力不集中、主动性减退、手抖、出汗、坐立不安等。

 

（二）睡眠日记与量表

1.  睡眠日记：临床常使用睡眠日记评估患者的失眠严重程度，发现导致失眠迁延不愈的行为，并监测治疗效果。可由家人协助患者完成，连续记录 2 周。记录患者的每日上床时间、总卧床时间、早晨觉醒时间、夜间觉醒次数及每次觉醒的持续时间，估计睡眠潜伏期（开始睡觉到入睡的时间），计算睡眠效率（即实际睡眠时间 / 卧床时间 ×100% ），记录夜间异常症状（异常呼吸、行为和运动等）、日间精力与社会功能受影响程度、午休情况、日间用药情况和自我体验。睡眠日记临床实用性强、敏感度高，可在 2~3 min 内完成，且不受地点的限制，所提供的报告及行为信息有助于指导临床管理。

 

2.  失眠量表评估：推荐使用匹兹堡睡眠质量指数量表（ Pittsburgh Sleep Quality Index ， PSQI ）、阿森斯失眠量表（ Athens Insomnia Scale ， AIS ）、 Epworth 嗜睡量表（ Epworth Sleepiness Score ， ESS ）、失眠严重程度指数量表（ Insomnia Severity Index ， ISI ）对失眠进行评估。睡眠信念与态度量表（ Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep scale ， DBAS ）用于评估睡眠相关的认知情况［ 18, 19, 20 ］。

 

3.  抑郁量表评估：推荐采用 9 条目患者健康问卷（ Patient Health Questionnaire ， PHQ-9 ）进行评估。 PHQ-9 是抑郁评估的筛查量表，应用简便、可自评，可用于抑郁的快速筛查。其他自评和他评量表推荐：抑郁自评量表（ Self-rating Depression Scale ， SDS ）、 Beck 抑郁问卷（ Beck Depression Inventory ， BDI ）。他评量表最常用的是汉密尔顿抑郁评定量表（ Hamilton Depression Rating Scale ， HAMD ）［ 21, 22 ］。

 

4.  焦虑量表评估：推荐使用汉密尔顿焦虑评定量表（ Hamilton Anxiety Rating Scale ， HAMA ）、抑郁焦虑压力量表（ Depression Anxiety Stress Scale ， DASS ）、广泛性焦虑障碍量表（ Generalized Anxiety Disorder ， GAD-7 ）、状态 - 特质焦虑问卷（ State-Trait Anxiety Inventory ， STAI ）。

 

（三）客观评估

患者对睡眠状况的自我评估容易出现偏差，必要时可采取客观检查甄别，尤其是慢性失眠。多导睡眠图（ polysomnography ， PSG ）主要用于睡眠障碍的评估和鉴别诊断，了解睡眠参数和睡眠结构，确定失眠的类型或原因。体动记录仪（ actigraphy ）可在不影响日常生活的情况下连续监测睡眠 - 觉醒状态，包括对失眠、周期性腿动等不同形式的睡眠障碍进行诊断和疗效评价。目前尚无针对抑郁、焦虑的特异性客观检查工具。

 

客观评估还应包括对可能导致失眠和抑郁、焦虑的躯体疾病如神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统、内分泌系统等疾病的检查。

 

自我体检的标准

 

一.失眠：

1.  慢性失眠：是一种频繁和持续的睡眠起始或睡眠维持困难，尽管有足够的睡眠机会和环境，仍会出现总体睡眠不满意和某种形式的日间功能损害。日间症状通常包括疲劳、情绪低落或易怒、全身不适和认知障碍。睡眠障碍和相应的日间症状至少每周出现数次，并且至少持续 3 个月。有些慢性失眠的患者可能表现出更加间断的病程：在数年内，反复发作的睡眠 / 觉醒障碍每次持续数周。没有日间功能损害的情况下报告睡眠相关症状的个体不视为有失眠。

 

2.  短期失眠：短期失眠的特点是尽管有足够的睡眠机会和环境，仍存在睡眠起始或睡眠维持困难，病程不足 3 个月，导致总体睡眠不满意和某种形式的日间功能损害。白天的症状通常包括疲劳、情绪下降或易怒、全身不适和认知障碍。

3.  未分类的睡眠减少：不符合上述两种的失眠被划归为未分类的睡眠减少。

 

二抑郁障碍

 

 

1.  在 2 周内，出现与以往功能不同的明显改变，包含以下 8 项中 4 项以上，其中（ 1 ）和（ 2 ）至少包含 1 项［即（ 1 ）和（ 2 ）为核心症状］：（ 1 ）每天大多数时间存在心境抑郁；（ 2 ）明显的丧失兴趣或乐趣；（ 3 ）显著的体重下降或增加；（ 4 ）精神躁动或迟滞；（ 5 ）虚弱或精力不足；（ 6 ）感觉没有价值感或过度自责；（ 7 ）思考能力减弱；（ 8 ）反复想到死亡（注：症状的诱因不可归为一般躯体疾病）。

 

2.  这些症状产生了显著的痛苦烦恼，或在社交、职业或其他重要方面的功能缺损。

 

3.  排除某种物质或由于一般躯体性疾病所导致的（直接）生理效应。

 

4.  此重度抑郁发作不能归于分裂情感性障碍、精神分裂症、精神分裂症样障碍、妄想障碍或其他注明的或未注明的精神障碍。

 

5.  从未发生过躁狂发作或轻躁狂发作。

 

目前临床存在大量的失眠伴抑郁患者，如严格按照 DSM-5 中抑郁障碍的标准，则有很多患者因病程或病情严重程度不符合诊断标准而不能明确诊断，但是这些患者的失眠和抑郁症状交互影响，引起显著的具有临床意义的痛苦，导致功能损害，如不加以早期识别和干预，可能会进一步发展，迁延不愈或病情加重，并可能影响躯体状况。

三焦虑障碍

 

1.  至少 6 个月的多数日子里，诸多时间或活动（如工作或者学校表现），表现出过分的焦虑和担心（焦虑性期待）。

 

2.  个体难以控制的担心。

 

3.  这种焦虑和担心包含下列 5 种症状中的至少 2 种（在过去 6 个月中，至少一些症状在多数日子里存在）：（ 1 ）坐立不安或感到激动紧张；（ 2 ）容易疲倦；（ 3 ）注意力难以集中或头脑一片空白；（ 4 ）易怒 / 易激惹；（ 5 ）肌肉紧张。

 

4.  这种焦虑担心或躯体的症状引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。

 

5.  这种障碍不能用其他精神障碍更好地解释。

 

推荐意见： 临床评估失眠的同时应进行抑郁、焦虑的评估，评估过程需要重视问诊技巧。睡眠日记有助于失眠的评估和临床管理。推荐 PSQI 、 AIS 、 ISI 、 ESS 等量表用于失眠的评估， PHQ-9 、 SDS 、 BDI 、 HAMD 等量表用于抑郁的评估， HAMA 、 STAI 等量表用于焦虑的评估。需要与其他睡眠障碍进行鉴别诊断时应考虑使用 PSG 、体动记录仪等客观评估方法。只要失眠和抑郁、焦虑引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他方面的功能损害，就应该加以重视和及时干预。